人工全髖關(guān)節(jié)置換病人的康復(fù)指導(dǎo)

吉桂贇

全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)是治療股骨頭、髖關(guān)節(jié)疾病比較成功、安全、療效最好的一種手術(shù)方法，亦是最終的治療方法［1］。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是決定關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。2008年1月～2012年3月，我院骨科對58例THR病人進行系統(tǒng)的護理及康復(fù)指導(dǎo)，臨床效果較好，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

58例病人，男39例，女19例。年齡32～90歲，平均年齡68歲。文化程度:小學(xué)13例，初中以上45例。股骨頭無菌性壞死17例，股骨頸骨折25例(陳舊性16例，粉碎性9例)，強直性脊柱炎3例，翻修術(shù)3例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7例，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良3例。隨訪半年以上，58例病人無并發(fā)癥，并在術(shù)后3個月均可逐漸脫拐下地活動，1年后均無人工股骨頭脫位。

2 康復(fù)指導(dǎo)

2.1 術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)

2.1.1 全面評估病人 該類病人多為高齡、體質(zhì)差，多合并有高血壓、心臟病、糖尿病等慢性疾病，術(shù)中、術(shù)后極易誘發(fā)心腦血管疾病或慢性疾病突發(fā)加重，甚至危及生命。故術(shù)前評估相當重要，它包括病人的全身情況和髖關(guān)節(jié)的局部情況。全身情況應(yīng)了解病人的職業(yè)、喜好、反應(yīng)能力、臟器功能及相關(guān)檢查項目等。髖關(guān)節(jié)局部情況包括髖關(guān)節(jié)的疼痛程度、周圍肌肉肌力大小、功能活動度、病人行走距離和站立能力等情況，以備術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。

2.1.2 做好心理康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)的重點是做好病人心理康復(fù)指導(dǎo)。它決定肢體功能的康復(fù)，只有病人戰(zhàn)勝自我，充分解除思想顧慮，才會積極主動地配合治療和護理。因此，護士通過講解THR同種病例的手術(shù)效果、手術(shù)醫(yī)師的精湛技術(shù)、假體的缺點，消除病人對手術(shù)本身以及術(shù)后康復(fù)治療的顧慮，使病人認識到早期活動的重要性和必要性;向病人講解術(shù)后康復(fù)鍛煉的方法以及相關(guān)知識，使病人積極主動配合，自覺按計劃進行康復(fù)鍛煉。首先積極治療各種原發(fā)疾病，加強呼吸訓(xùn)練，改善心肺功能，提高病人對手術(shù)的耐受性。其次，囑有吸煙史的病人戒煙，注意平衡膳食，指導(dǎo)正確的體位，訓(xùn)練引體向上運動，教會床上排大小便。最后訓(xùn)練病人進行足趾、踝關(guān)節(jié)主被動伸縮等張練習(xí)，尤以股四頭肌、髖外展肌的訓(xùn)練更為重要，以便病人術(shù)后可自主地進行肌肉舒縮訓(xùn)練，減少術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，預(yù)防廢用綜合征的發(fā)生。

2.2 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)

2.2.1 做好基礎(chǔ)護理 嚴密觀察生命體征變化，同時注意尿量的變化。觀察切口滲血情況，保持敷料清潔干燥，維持患肢特殊體位:仰臥位，患肢保持外展30°的中立位，雙膝間墊軟枕，使其雙膝及足尖向上，以防患肢內(nèi)收、內(nèi)旋。側(cè)臥位:健側(cè)在下，患肢在上，為維持體位，必要時可穿“丁”字鞋，妥善安置好各管道(氧氣管、導(dǎo)尿管、引流管、輸液管)并保持各管道通暢。密切觀察患肢末端血運、感覺運動等情況。

2.2.2 臥位及坐位的指導(dǎo) 術(shù)后第1 d即開始參與訓(xùn)練，向病人及家屬交待術(shù)后注意事項、訓(xùn)練目的及內(nèi)容，以取得病人的配合。訓(xùn)練內(nèi)容應(yīng)根據(jù)病人具體情況靈活掌握。術(shù)后功能鍛煉以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔，術(shù)后第1 d可做深呼吸，開始進行股四頭肌靜止性收縮，足趾及踝關(guān)節(jié)的背伸、趾屈及旋轉(zhuǎn)運動，1次/h，每次10 min;使用踝關(guān)節(jié)的“泵”效應(yīng)最大限度屈伸踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，每個動作保持10 s/次，20次/d。術(shù)后第2 d引流管拔除后，取半坐位(30°～40°)，時間從5 min開始，逐漸增加到15～20 min。術(shù)后第3 d，腓腸肌訓(xùn)練:先讓病人踝關(guān)節(jié)屈曲，足跟向后拉，然后再讓踝關(guān)節(jié)呈背屈位，使足跟向前推，注意保持膝關(guān)節(jié)伸直。股二頭肌訓(xùn)練:病人下肢呈中立位，足后跟往下壓，膝關(guān)節(jié)不能彎曲，保持5 s，放松5 s。臀大肌訓(xùn)練:臀部收緊5 s，放松5 s。髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練:患肢足沿床面向上移動，使患肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，但應(yīng)保持髖關(guān)節(jié)屈曲不超過90°。術(shù)后第4 d，指導(dǎo)病人做股四頭肌等長收縮練習(xí)，并用雙肘支撐臀部抬高離開床面練習(xí)，每次保持10～15 s。以上練習(xí)均因人而宜，不可強度過大，應(yīng)循序漸進。術(shù)后第5 d，讓病人雙足下垂，端坐于床邊，注意觀察病人的血壓、心率，是否有無不適癥狀。術(shù)后第6 d，關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習(xí)，包括伸直位和屈髖位，屈髖位練習(xí)時雙手拉住床上支架，做上身左右搖擺，但臀部不離床。髖關(guān)節(jié)伸直練習(xí):被動屈曲患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)，做患側(cè)髖關(guān)節(jié)的主動伸直動作，充分伸展屈髖肌及關(guān)節(jié)囊前部?；枷ハ麓箶[動以增加膝關(guān)節(jié)的活動范圍和肌力。主要為床上轉(zhuǎn)移，即向側(cè)方移位，注意在幫助病人抬患側(cè)時，忌內(nèi)收。

2.2.3 站立位指導(dǎo) 手術(shù)1周后下床練習(xí)，協(xié)助病人先移至健側(cè)床邊，健肢先離床并使足部著地，患肢外展屈髖＜45°，協(xié)助病人抬起上身使患肢離床并使足部著地，上床時，按相反方向進行，即患肢先上床。病人床邊站立練習(xí)，2次/d，15～30 min/次，站立位的平衡訓(xùn)練可讓病人拄雙拐下床活動，雙足自然分開站立，緩慢地將重心移到健肢，患肢抬起;復(fù)位后再將重心移到患肢，健肢抬起，如此反復(fù)練習(xí)。站立位做髖關(guān)節(jié)外展練習(xí)，左右搖擺，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)交替外展、內(nèi)收，外展要多練習(xí)。練習(xí)股外展肌訓(xùn)練:讓病人足伸直，患肢由中立位向外伸展，再回到身體的中立位。注意患肢應(yīng)一直保持足伸直，膝關(guān)節(jié)及足趾向外。下坐時先用手扶住床扶手慢慢下降坐下，始終保持患肢伸出向前。

2.2.4 步行指導(dǎo) 該階段鍛煉的主要目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度，但應(yīng)在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下，根據(jù)情況制定康復(fù)計劃。術(shù)后開始下床行走的時間取決于病人體質(zhì)及康復(fù)情況、假體類型、外科操作等因素。一般是術(shù)后第10 d左右，讓家屬陪伴在身邊，在行走中最重要的問題是不要把全身的重量都放在患側(cè)，要使用拐杖支撐重量。雙拐行走練習(xí)，行走時健肢在前先行，患肢跟上，再移動拐肢向前，注意兩腿分開，與肩同寬，轉(zhuǎn)彎時髖關(guān)節(jié)隨身體一起移動，避免髖關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)。隨著步行距離的增大、體力的增強，繼續(xù)加強股四頭肌漸進抗阻練習(xí)，逐漸使用拐杖上下樓梯練習(xí)。采取易上難下的原則，上樓時健肢先上，患肢后上，拐杖隨后或同時跟進;下樓時拐先下，患肢隨后，健肢最后。

2.2.5 出院指導(dǎo) 由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需防止脫位、感染、假體松動等并發(fā)癥，為確保療效，出院后注意:(1)飲食多進富含鈣質(zhì)的食物，防止骨質(zhì)疏松。(2)活動。按出院前的訓(xùn)練方法，逐漸增加訓(xùn)練時間及強度。術(shù)后6個月內(nèi)禁止交叉雙腿，1個月內(nèi)臥位仍以平臥或半臥位為主，平臥時可在兩腿間墊軟枕，洗澡時用淋浴忌用浴缸，入廁坐式忌蹲式，忌坐低凳，禁止跑、跳、爬梯和提重物以避免髖關(guān)節(jié)遭受各方壓力。開始從事任何活動之前，應(yīng)征求醫(yī)師的意見，如駕車必須在患肢能受控制且停服止痛藥后;水中行走可以增強髖部和腿部的肌肉力量，一般要在術(shù)后6周方可。(3)預(yù)防感染。感染可能通過血液傳染到關(guān)節(jié)，如果關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)紅、腫、痛及不適應(yīng)及時復(fù)診;在做其他手術(shù)前均應(yīng)告訴醫(yī)師曾接受了關(guān)節(jié)置換術(shù)，每半年看1次牙醫(yī)。(4)復(fù)診時間為出院后1個月，但若有異常情況要及時復(fù)診。完全康復(fù)后，每年復(fù)診1次。

3 討論

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是解除髖關(guān)節(jié)疾患病人的病痛、矯正畸形、恢復(fù)功能的一種行之有效的方法，而康復(fù)指導(dǎo)是保證治療成功的重要因素［2］。術(shù)后病人一般住院2～3周，這一期間僅占整個康復(fù)過程所需時間的一部分，而THR康復(fù)是一個長期過程，需要持之以恒以保護和增進關(guān)節(jié)功能。國外術(shù)后功能練習(xí)是體療師實施的，在我國目前很少有專職的康復(fù)醫(yī)師對THR進行康復(fù)治療，大多數(shù)由手術(shù)醫(yī)師與責(zé)任護士幫助病人進行康復(fù)指導(dǎo)。醫(yī)師常因工作原因難以全身心投入，只能給予1～2次示教，故大多數(shù)時間是由護士協(xié)助完成。這就需要護士初步掌握人工髖關(guān)節(jié)假體的材料學(xué)、假體設(shè)計原理、THR的術(shù)后并發(fā)癥及其處理等相關(guān)知識，同醫(yī)師一起為病人制定詳盡的功能練習(xí)方案、康復(fù)目標及隨診計劃［3］。本組58例病人均術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪半年至3年，經(jīng)X線拍片檢查，假體全部存活，達到關(guān)節(jié)活動要求，可下地負重行走，無1例出現(xiàn)并發(fā)癥。這說明雖然THR風(fēng)險大，手術(shù)及護理難度高，但只要護理人員運用科學(xué)的方法，對不同病人、不同時期的康復(fù)做針對性的指導(dǎo)，并加強與醫(yī)師、病人及家屬的溝通，完全能夠達到預(yù)期效果，從而最大程度地解決病人的病痛，保證全髖關(guān)節(jié)置換的成功［4］。

［1］ 陳 剛，曹懷焱，賀 檢.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折48 例臨床分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9(14):178.

［2］ 張曉麗.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后50例護理體會［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8(9):115.

［3］ 趙艷玲，滕永顏，王惠婷.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護理及康復(fù)指導(dǎo)［J］.哈爾濱醫(yī)藥雜志，2003，23(3):96.

［4］ 羅 偉，陳順興，游 欽.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后生存質(zhì)量的調(diào)查研究［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9(9):116.