1例肝硬化合并糖尿病及上消化道出血患者的護(hù)理

俞明霞

俞明霞:女，專(zhuān)科，護(hù)師

肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性肝病，為一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用于肝臟，而造成的進(jìn)行性彌漫性肝損害，其失代償期的主要表現(xiàn)為門(mén)脈高壓，可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。上消化道出血是肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是肝硬化失代償期患者死亡的主要原因，死亡率較高［1］。糖尿病是一種終身性疾病，是一種體內(nèi)胰島素活性絕對(duì)或相對(duì)不足或人體組織對(duì)胰島素敏感性下降所引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)和繼發(fā)的水電解質(zhì)代謝紊亂的內(nèi)分泌代謝綜合性疾病。兩病并存可使患者的病情更加復(fù)雜，護(hù)理上也不是兩病護(hù)理的簡(jiǎn)單相加，二者均為慢性疾病，在有效的控制下，可預(yù)防并發(fā)癥，延緩病程的發(fā)展，因此正確的治療和護(hù)理至關(guān)重要?，F(xiàn)將我科收治的1 例肝硬化合并糖尿病及上消化道出血患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，69 歲，原有乙肝病史20年，肝硬化病史3年，糖尿病病史2年。2012年5月4日10∶00 因3 h 內(nèi)嘔吐咖啡色液體約1200 ml，解黑便800 g，由急診轉(zhuǎn)入我科，入院時(shí)患者神志淡漠，呼之能應(yīng)，T 36 ℃，P 110 次/min，R 22 次/min，BP 80/35 mmHg。查便隱血(++++)。入院后立即開(kāi)通三路靜脈通道，一路抑酸止血治療，一路降門(mén)脈壓力藥物輸液泵維持，一路輸紅細(xì)胞懸液以糾正低血容量性休克，應(yīng)用Colin監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)BP，P，R 變化?；颊哂? h 后BP 上升至91/40 mmHg，神志轉(zhuǎn)清，P 92 次/min，繼續(xù)予以抑酸止血治療，5 d內(nèi)解黑便3 次，待禁食5 d 后，無(wú)嘔血現(xiàn)象，改為冷流質(zhì)飲食，于第6 d 患者出現(xiàn)低血糖癥狀，測(cè)血糖為2.1 mmol/L，予50%葡萄糖40 ml 靜脈推注，復(fù)測(cè)血糖為7.6 mmol/L，通過(guò)密切觀察病情，監(jiān)測(cè)血糖，于2012年5月26日好轉(zhuǎn)出現(xiàn)。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 心理護(hù)理 該患者雖有肝硬化病史3年，但合并消化道大出血癥狀尚為首次。為解除患者恐懼情緒，使其配合治療與護(hù)理，耐心與患者交流，消除其緊張焦慮的情緒，以防加重出血，囑其放松心情，盡量配合醫(yī)護(hù)人員，并請(qǐng)有過(guò)出血經(jīng)歷的病友現(xiàn)身說(shuō)法，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)告訴患者出血后的生理反應(yīng)，遇到再出血時(shí)的自我救治措施［2，3］等。

2.2 止血擴(kuò)容治療的護(hù)理

2.2.1 靜脈的選擇 因患者嘔血量達(dá)1200 ml，解黑便為800 g，BP 80/35 mmHg，發(fā)生低血容量性休克，必須開(kāi)放三路靜脈通道，且快速滴入，以擴(kuò)充血容量，升高血壓，搶救患者的生命，且患者體重高達(dá)120 kg，外周深靜脈穿刺難度極高，應(yīng)選擇較大的近心端血管進(jìn)行穿刺，立即予鎖骨下靜脈穿刺，穿刺成功后予妥善固定，并予沙袋壓靜脈穿刺處，防止患者因凝血功能差而滲血不止，并在肘關(guān)節(jié)處選擇粗直的血管進(jìn)行穿刺，選用留置針，在穿刺時(shí)不宜拍打患者靜脈，以免造成皮下出血［4］。保證三路靜脈通道快速、按時(shí)、按量的輸入。同時(shí)巡視時(shí)觀察注射部位有無(wú)滲血滲液，必要時(shí)可以抬高穿刺肢體，增加靜脈回流。

2.2.2 輸液順序的安排 因患者入院時(shí)發(fā)生了低血容量性休克，在開(kāi)放三路靜脈通道的同時(shí)，按時(shí)按量的完成醫(yī)囑是護(hù)士的職責(zé)。補(bǔ)液一路為抑酸止血升壓藥物，補(bǔ)液速度控制在70～80 滴/min;一路輸注紅細(xì)胞懸液800 ml，以糾正失血，擴(kuò)張血容量，同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防肝性腦病的發(fā)生;一路輸注生長(zhǎng)抑素以減少內(nèi)臟的血流量，從而降低門(mén)脈壓力，達(dá)到止血效果。此藥物滴速過(guò)快可引起腹痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，故采用輸液泵以40 ml/h 的速度維持24 h 輸入。

2.2.3 口服止血藥物的護(hù)理 患者嘔血期間予以禁食，可予冰生理鹽水250 ml+去甲腎上腺素8 mg 分次口服。因去甲腎上腺素可收縮血管達(dá)到止血的效果，每次口服20～30 ml，每隔2～4 h 口服1 次，并可予凝血酶1000 U，每日3 次口服，服用時(shí)用冰水稀釋5 ml 即可。禁食期間，每日予以口腔護(hù)理2 次，可使患者感覺(jué)舒適，防止感染發(fā)生。

2.2.4 密切觀察病情變化 應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)，每15～30 min測(cè)量生命體征1 次，并觀察患者如有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢厥冷等癥狀，提示微循環(huán)血液灌注不足;皮膚逐漸變暖，出汗停止，心率減慢，血壓上升，提示血液灌注好轉(zhuǎn)。同時(shí)觀察并記錄嘔吐物和大便的色、質(zhì)、量。準(zhǔn)確記錄出入液量，以掌握病情的動(dòng)態(tài)變化［5］。

2.3 皮膚護(hù)理 因患者體重高達(dá)120 kg，且有出血需絕對(duì)臥床，不能翻身，極易出現(xiàn)壓瘡。故在病情尚穩(wěn)定時(shí)，協(xié)助家屬適當(dāng)改變患者的臥位，如翻動(dòng)患者時(shí)囑患者不可用力、不可屏氣，借助外力側(cè)翻后，按摩受壓處皮膚，用濕熱毛巾擦拭，并保持床單位清潔、平整、干燥。每次便后囑家屬予濕巾擦拭，并用鞣酸軟膏外涂，防止肛周皮膚破損;側(cè)臥時(shí)，在患者兩腿間墊以軟枕，防止會(huì)陰處濕疹的發(fā)生［6］。

2.4 飲食護(hù)理 對(duì)肝硬化合并消化道出血的患者半流飲食也是一種治療手段。因患者平日飯量大，5 d 的禁食對(duì)患者來(lái)說(shuō)不亞于一場(chǎng)生死大戰(zhàn)。給予患者耐心的解釋?zhuān)v解禁食的重要性，待出血停止，可考慮進(jìn)食。因患者有糖尿病史，囑患者應(yīng)少量進(jìn)食，每隔2 h 進(jìn)食1 次，進(jìn)食后如有惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)立即停止進(jìn)食，如無(wú)任何癥狀，可在2 d 后向忌糖少渣半流過(guò)渡，再向忌糖少渣軟食過(guò)渡?，F(xiàn)應(yīng)以低鹽為主，每日食鈉量在5 g 以?xún)?nèi)。飲食中以水果蔬菜為主，蛋白質(zhì)應(yīng)以蝦、雞、鴨等優(yōu)質(zhì)蛋白為主，飲食應(yīng)細(xì)軟，易消化，避免一切生硬和粗糙的食物，如芹菜、韭菜等纖維素多的食物及辛辣、刺激食物，不食油炸食品，調(diào)味品盡量少用。待病情穩(wěn)定出院后，建議患者食用溫涼軟飲食，避免誘發(fā)再次出血［7］。

2.5 低血糖反應(yīng)的觀察與護(hù)理 患者在禁食期間曾出現(xiàn)過(guò)心悸、出冷汗等低血糖癥狀，測(cè)血糖為2.1 mmol/L，予以50%葡萄糖40 ml 靜脈推注后復(fù)測(cè)血糖為7.6 mmol/L。在靜脈滴注的藥物中加入適量的胰島素以進(jìn)一步控制血糖，且加強(qiáng)巡視，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)低血糖癥狀，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖的變化，待患者開(kāi)放飲食后，隨機(jī)測(cè)量血糖為3.9 mmol/L，未予特別處理，未予降糖藥物，只進(jìn)行飲食控制。

2.6 補(bǔ)鉀的護(hù)理 患者禁食、利尿后排尿量增加，容易導(dǎo)致低血鉀，應(yīng)密切觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、乏力、腹脹等低血鉀表現(xiàn)，并注意監(jiān)測(cè)血鉀及尿量的變化。此外在靜脈滴注補(bǔ)鉀藥物時(shí)注意避免藥物外滲引起組織壞死，應(yīng)見(jiàn)尿補(bǔ)鉀［8］。

2.7 基礎(chǔ)護(hù)理 除上述護(hù)理措施外，還要注意患者鎖骨下靜脈穿刺處有無(wú)滲血滲液，定時(shí)更換敷貼，如有滲血立即予以更換。吸氧期間做好鼻腔護(hù)理，每日予以更換濕化瓶等。此外，準(zhǔn)確記錄24 h 尿量，定時(shí)測(cè)體重，留取各種血、尿、便標(biāo)本，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖及電解質(zhì)指標(biāo)，以掌握患者的病情動(dòng)態(tài)信息。

2.8 適應(yīng)期護(hù)理及出院指導(dǎo) 患者出血停止后，血糖平穩(wěn)，隨著病情的好轉(zhuǎn)即可出院。出院時(shí)向患者做好飲食指導(dǎo)，告知家屬如有黑便等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。平日可外出散步，每次控制在20 min 以?xún)?nèi)。生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，并要定期門(mén)診隨訪(fǎng)。

3 小 結(jié)

在臨床治療過(guò)程中護(hù)理具有重要作用，做好患者的護(hù)理可加速疾病好轉(zhuǎn)、延長(zhǎng)出血周期、減少出血次數(shù)、防止再次出血等。對(duì)肝硬化的護(hù)理工作需開(kāi)展以患者為中心的整體護(hù)理，普及全民衛(wèi)生健康教育。肝硬化合并上消化道出血患者的救護(hù)不僅僅需要專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化的護(hù)理，還需飲食護(hù)理、口腔及皮膚護(hù)理、心理護(hù)理及健康教育指導(dǎo)等整體護(hù)理。這需要醫(yī)護(hù)與患者及家屬之間的溝通與信任。規(guī)范化、程序化的專(zhuān)業(yè)護(hù)理是保證，護(hù)理過(guò)程中抓住要點(diǎn)和主要矛盾進(jìn)行護(hù)理則是該病護(hù)理成功的關(guān)鍵。

［1］ 尤黎明，吳 瑛主編.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.第4 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:247.

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