手術(shù)治療38例波及距下關(guān)節(jié)跟骨骨折臨床分析

徐永輝

河南新野縣中醫(yī)院骨科 新野473500

由于跟骨骨折大多波及距下關(guān)節(jié)面，故傳統(tǒng)的斯氏針撬撥復(fù)位加石膏固定或閉合手法復(fù)位等治療方法，效果不理想而且晚期易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［1］。2008-03—2012-03，我院采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，共治療，38例波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例(43個(gè)跟骨)患者，均為高空墜落傷。其中男24例，女14例;年齡23～62歲。受傷至手術(shù)時(shí)間:6～10 d。單側(cè)33例，雙側(cè)5例。其中8例患者伴有胸、腰椎骨折。所有患者入院后均給予跟骨X線攝片及CT檢查，提示跟骨折波及距下關(guān)節(jié)面，距下關(guān)節(jié)塌陷明顯，距下關(guān)節(jié)關(guān)系改變。SandersⅠ型19例，ⅡA型8例，ⅡB型2例，ⅡC型5例，ⅢA型4例，ⅢB型2例，ⅢC型1例，ⅢBC型1例，ⅣABC型1例［2］。跟骨X線線片顯示:Bohler角減少10°～15°，其中0°～10° 33個(gè)，0°以下10個(gè)。跟骨寬度較健側(cè)增加5～12 mm，跟骨軸位角(跟骨外緣切線與內(nèi)緣切線夾角)均有增大。

1.2 手術(shù)方法 在硬外麻醉或腰麻下，患者側(cè)臥(單側(cè)骨折)或俯臥位(雙側(cè))，常規(guī)消毒鋪巾。(1)取跟骨外側(cè)“L”形切口，長(zhǎng)6～8 cm。切開皮膚、皮下組織與骨膜。(2)將膨出的跟骨外側(cè)面掀起，使距下關(guān)節(jié)面充分顯露。(3)將2枚克氏針插入距骨固定皮瓣，以防止在牽拉時(shí)對(duì)局部血液供應(yīng)造成影響。(4)用骨膜剝離器將塌陷的跟骨撬拔至距下關(guān)節(jié)面，恢復(fù)正常解剖關(guān)系(應(yīng)特別注意后距下關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位)。(5)在C臂X線機(jī)透視下，確認(rèn)復(fù)位滿意后，用跟骨鋼板固定。(6)跟骨骨折塊較大時(shí)，可將2.5 mm的克氏針1～2枚由跟骨結(jié)節(jié)鉆入至跟骨，以維持復(fù)位的跟距關(guān)節(jié)面，保持復(fù)位后骨折的穩(wěn)定性。(7)若關(guān)節(jié)面有較多的骨缺損，可將自體髂骨松質(zhì)骨植入跟骨后關(guān)節(jié)面下方空隙部分。(8)最后將移位的外側(cè)壁復(fù)位，整復(fù)增寬的跟骨，盡量恢復(fù)跟骨正常的解剖形態(tài)。

1.3 術(shù)后處理 所有患者均常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。(1)鋼板固定者，一般不需要給予外固定措施。將患肢抬高，促進(jìn)血液回流，改善血供。鼓勵(lì)并協(xié)助患者作足趾和足踝部關(guān)節(jié)活動(dòng)。(2)定期進(jìn)行X線片檢查，一般術(shù)后10～12周，顯示骨折開始愈合后，可囑患者逐步進(jìn)行負(fù)重運(yùn)動(dòng)。(2)行克氏針固定者，術(shù)后加壓包扎，6～8周后拔除克氏針，不負(fù)重活動(dòng)踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)，術(shù)后12周開始逐步負(fù)重行走。

2 結(jié)果

參照Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)［3］評(píng)價(jià)療效。優(yōu):90～100分，無疼痛可正常行走，能從事原來工作。良:75～89分，行走時(shí)有輕度疼痛，能從事原來工作?？?50～74分，跟骨畸形，足底有骨贅和足墊，行走時(shí)疼痛明顯和輕微跛行，不能從事原來的體力勞動(dòng)工作。差:＜50分。本組切口均愈合良好，骨折于3個(gè)月內(nèi)均愈合。優(yōu)30例，良4例，可3例，差1例。優(yōu)良率89.5%。

3 討論

廣義的距下關(guān)節(jié)由跟骨上方的3個(gè)關(guān)節(jié)面與距骨構(gòu)成，臨床上所指的的距下關(guān)節(jié)是其中的后距下關(guān)節(jié)。該關(guān)節(jié)是一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)，是跟骨接受人體負(fù)重的界面，是足部穩(wěn)定的重要樞軸結(jié)構(gòu)，對(duì)人體維持足部平衡起到十分重要的作用。因此，治療跟骨骨折的關(guān)鍵在于最大程度的恢復(fù)跟骨的正常高度、寬度和關(guān)節(jié)面平整，盡可能使骨折獲得解剖復(fù)位和穩(wěn)定的內(nèi)固定，尤其是后距下關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位，以恢復(fù)患肢良好功能。

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的時(shí)機(jī)對(duì)患者的康復(fù)也十分重要，對(duì)于關(guān)節(jié)面收到嚴(yán)重?fù)p傷的跟骨骨折患者，我們認(rèn)為傷后6～10 d是手術(shù)復(fù)位的最佳時(shí)機(jī)。因根骨周圍軟組織腫脹明顯，過早手術(shù)，易導(dǎo)致術(shù)后皮緣壞死或切口感染。手術(shù)時(shí)間太晚，骨折塊之間已形成骨性連接，骨折線不能清晰顯示，手術(shù)時(shí)要去除骨痂才能撬出距下關(guān)節(jié)面，且不易擠壓矯正增寬畸形的跟骨體。

臨床上常使用鋼板和克氏針來固定跟骨。鋼板固定對(duì)骨折有良好的穩(wěn)定性、可以對(duì)患肢體早期進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。但鋼板體積較大，安放時(shí)軟組織剝離的范圍也較大，往往影響骨折部位的正常血供，還可對(duì)皮膚、肌腱、神經(jīng)造成刺激引起不適而影響切口愈合?？耸厢橂m固定的穩(wěn)定性較差，術(shù)后有骨折再移位、塌陷的風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后感染率低，并可免除二次手術(shù)切開取出，可用于大塊骨折固定后穩(wěn)定性尚可的患者。

跟骨是不規(guī)則形松質(zhì)骨，骨折復(fù)位后，關(guān)節(jié)面下方常遺留骨缺損，如不填充將可能造成滲血，影響骨折和切口愈合。本組對(duì)于塌陷高度＞5 mm的關(guān)節(jié)面下骨缺損，采用自體松質(zhì)骨填充，不僅有利于支撐關(guān)節(jié)面以維持復(fù)位后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，防止塌陷，而且可作為骨再生支架促進(jìn)骨折愈合。

綜上所述，對(duì)波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折患者，常規(guī)進(jìn)行CT檢查，以了解跟骨后關(guān)節(jié)面的損傷情況，必要時(shí)行跟骨的CT三維成像檢查，以便術(shù)前能精確對(duì)骨折類型進(jìn)行評(píng)估，從而使切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方案更加合理、采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折，可使骨折可達(dá)到解剖復(fù)位，遠(yuǎn)期效果好，目前已經(jīng)成為治療跟骨關(guān)節(jié)骨折的首選方法，值得臨床推廣。

［1］李世民，黨耕盯.臨床骨科學(xué)［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1996:357.

［2］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1 548-1 549.

［3］Sanders R，F(xiàn)ortin P，Dtpasanale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intruarticular calcaneal fracture:results using aprognostic tomography scan classification［J］.Clin Orthop，1993，(290):120.