腹腔鏡技術(shù)在普外科急腹癥中的應(yīng)用

高洪軍 劉 輝 葉小漢 徐鴻儒

河南漯河市第六人民醫(yī)院微創(chuàng)外科 漯河462000

急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)、具有發(fā)病急、進(jìn)展變化快、病情復(fù)雜等特點(diǎn)，診治不及時(shí)可危及患者生命。以往多通過(guò)開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和普及，腹腔鏡技術(shù)以快速明確診斷、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于急腹癥的診斷和治療，成為醫(yī)生和患者的首選方法［1］。2005-10—2012-10，我科應(yīng)用腹腔鏡對(duì)252例具有探查指征的急腹癥患者進(jìn)行診治，療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組252例中男138例，女114例:年齡12～84歲，平均42歲。臨床表現(xiàn):腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等，體檢:有不同程度或部位的腹膜炎體征，均符合手術(shù)探查指征。依病史及輔助檢查，術(shù)前診斷明確的201例，其中膽囊結(jié)石并急性膽囊炎79例、急性闌尾炎90例、消化道穿孔25例、膽總管結(jié)石并急性膽管炎3例、腸梗阻4例。術(shù)前診斷不明確51例、其中有腹部外傷史6例。本組既往有腹部手術(shù)史11例。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻。先于臍上或下緣作一長(zhǎng)約10 mm橫弧形切口，經(jīng)切口建立CO2氣腹，對(duì)于有腹部手術(shù)史者采用直視法制作氣腹，使腹腔壓力達(dá)10～14 mm Hg。于臍部切口置入直徑10 mm trocar，置入腹腔鏡進(jìn)行全腹腔觀察，探查順序與開(kāi)腹探查原則相同。發(fā)現(xiàn)可疑病變部位后，先確定一個(gè)操作孔位置、置入器械在輔助下再進(jìn)行仔細(xì)全面探查。明確診斷后確定是在腹腔鏡下行手術(shù)治療，還是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)［2］。若行腹腔鏡下手術(shù)，依確診的病變?cè)俳⑵渌僮骺祝修D(zhuǎn)開(kāi)腹的依病變部位選擇切口位置。明確診斷后247例分別在腹腔鏡下完成闌尾切除、膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石膽T管引流術(shù)、胃潰瘍穿孔修補(bǔ)、十二指腸息室切除間斷內(nèi)翻縫合并漿肌層包埋、粘連性腸梗阻松解、外傷性小腸穿孔縫合修補(bǔ)等手術(shù)。依腹腔情況部分患者給予腹腔沖洗和(或)放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

本組201術(shù)前診斷明確的經(jīng)探查與術(shù)前診斷一致。51例術(shù)前診斷不明確者經(jīng)探查診斷為:急性闌尾炎21例、急性膽囊炎11例、急性膽囊炎并急性闌尾炎1例、潰瘍性胃穿孔7例、十二指腸息室并穿孔1例、粘連性腸梗阻3例、結(jié)腸癌伴梗阻1例、外傷致腸系膜血管瘤破裂1例、外傷性小腸穿孔2例、外傷性小腸多發(fā)穿孔伴腸系膜裂傷1例、外傷性胰腺挫傷伴腹膜后血腫1例、外傷性脾破裂1例。其中外傷性小腸多發(fā)穿孔伴腸系膜裂傷、1例潰瘍性胃后壁穿孔、結(jié)腸癌、外傷性胰腺挫傷伴腹膜后血腫、脾破裂給予中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。余均在腹腔鏡下完成手術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)時(shí)間45～170 min，平均70 min;術(shù)中出血5～60 mL。于術(shù)后24 h內(nèi)下床活動(dòng)，術(shù)后1～3 d內(nèi)肛門(mén)排氣。1例術(shù)后發(fā)生左下腹戳孔感染，經(jīng)換藥引流治愈。本組無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡。

3 討論

急性闌尾炎、急性膽囊炎、消化道穿孔、腹部外傷、急性胰腺炎等，為普外科常見(jiàn)的急腹癥。病情復(fù)雜多變，誤診、誤治的情況時(shí)有發(fā)生，大多需要急診手術(shù)治療。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率高。對(duì)診斷不明確的患者，剖腹探查帶有一定盲目性，存在一定比例的陰性探查［3］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，已成為急腹癥的常用診斷和治療方法［4］。術(shù)前難以鑒別或不能確診的急腹癥患者，大都可以用腹腔鏡探查來(lái)診斷［5］。腹腔鏡技術(shù)的具體優(yōu)勢(shì)如下:⑴手術(shù)視野清晰，探查全面，不受腹壁厚度、等因素影響，直視病灶、確診率高、出血少。⑵診斷明確的疾病，多數(shù)在腹腔鏡下可同時(shí)完成治療，多種疾病可同時(shí)完成治療。使急腹癥早期診斷、微創(chuàng)治療一體化［6］。⑶創(chuàng)傷小，在封閉的腹腔進(jìn)行操作，對(duì)內(nèi)臟的刺激小，對(duì)生理狀態(tài)干擾小，手術(shù)標(biāo)本經(jīng)Trocar或標(biāo)本袋取出、不與傷口接觸。術(shù)后疼痛輕，胃腸功能恢復(fù)快，能較早進(jìn)食和下床活動(dòng)，住院時(shí)間短，并發(fā)癥的發(fā)生率低。⑷對(duì)需要腹腔沖洗的患者、腹腔鏡下沖洗更全面徹底，可降低術(shù)后腹腔膿腫、盆腔膿腫、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。直視利于腹腔引流管放置到位。⑸診斷明確需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者，腹腔鏡可指導(dǎo)治療方案、進(jìn)一步手術(shù)方式和切口選擇。

腹腔鏡手術(shù)同樣具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，嚴(yán)重出血性休克、多器官功能衰竭、生命體征不平穩(wěn)、嚴(yán)重復(fù)合傷或復(fù)雜腹部損傷、嚴(yán)重凝血功能障礙、嚴(yán)重腹脹、既往有多次腹部手術(shù)史估計(jì)腹腔嚴(yán)重粘連等患者應(yīng)視為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。我們體會(huì)到，為確保手術(shù)成功必須術(shù)中注意:(1)術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備;(2)探查全面細(xì)致，按剖腹探查順序進(jìn)行以防漏診，見(jiàn)腹腔水腫明顯、網(wǎng)膜包裹、膿苔較多及纖維滲出物沉著處為病變所在;(3)在不影響操作的情況下，盡可能維持較小氣腹壓力、以減小對(duì)心肺功能等影響;(4)確定病變后操作孔的選擇應(yīng)合理化，盡量減少操作孔的個(gè)數(shù);(5)分離粘連時(shí)，操作應(yīng)輕揉避免發(fā)生醫(yī)源性損傷;(6)鏡下打結(jié)操作相對(duì)困難、不易收緊，第一結(jié)可采用外科結(jié)進(jìn)行操作;(7)對(duì)病變位置顯露困難、病變復(fù)雜解剖困難、腹腔廣泛致密粘連、腹膜后器官損傷等，應(yīng)在腔鏡指導(dǎo)下中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;(8)對(duì)胃穿孔、膽囊三角區(qū)的致密性病變等，要考慮為惡性病變考慮，術(shù)中應(yīng)快速病理檢查，以防誤診。

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