董永光 穆海峰 高乃榮

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院普外科 南京211101

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。急性膽囊炎行LC，因術(shù)后并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹率明顯高于慢性膽囊炎，過去曾認(rèn)為急性膽囊炎是此手術(shù)禁忌證［1］。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和技術(shù)水平不斷提高，急性結(jié)石性膽囊炎LC是安全可行的。2008-03―2012-12，我院對(duì)68例膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎患者實(shí)施LC，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共68例，男42例，女26例;年齡23～71歲，平均35.8歲。病史6～60 h?；颊咝g(shù)前均有右上腹疼痛、壓痛，畏寒、發(fā)熱36例，伴白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高52例，可觸及腫大膽囊28例。B超檢查提示均為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎，壁增厚，部分呈雙邊影。術(shù)前總膽紅素、直接膽紅素升高21例，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高24例，超聲均未提示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。

1.2 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管全麻，取頭高腳低左側(cè)臥位。CO2氣腹壓力1.2～1.5 kPa。采用4孔法進(jìn)腹，探查膽囊，了解膽囊粘連、充血、水腫情況及有無穿孔、壞疽及內(nèi)瘺形成。解剖膽囊三角時(shí)用吸引器鈍性分離，邊推邊吸，充分顯露膽囊三角。對(duì)膽囊張力高、體積大者，先用穿刺針穿刺減壓。采取順行、逆行或順逆結(jié)合方法切除膽囊。對(duì)于水腫、粘連，三角區(qū)解剖關(guān)系不清者，于膽囊壺腹部漿膜逆行分離，解剖出膽囊管，緊靠膽囊壁分離解剖膽囊動(dòng)脈。膽囊壁增厚明顯、膽囊結(jié)石較大取出困難或膽囊壁游離時(shí)破裂結(jié)石脫落時(shí)，擴(kuò)大劍突下戳孔，裝入標(biāo)本套中取出。戳孔常規(guī)用碘伏紗布消毒，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間40～165 min，平均85 min。術(shù)中出血20～260 mL。全組術(shù)后常規(guī)病理切片均證實(shí)為膽囊急性炎癥改變。術(shù)后住院4～10 d，平均6 d，均痊愈出院。無膽管損傷、腹腔膿腫、腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

隨著腹腔鏡手術(shù)器械的發(fā)展與改進(jìn)、術(shù)者技術(shù)熟練程度的增加以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的逐漸豐富，LC的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。與慢性炎癥期的膽囊LC相比，急性炎癥期的膽囊LC已無明顯差異［2］。但對(duì)術(shù)者鏡下操作技巧、臨床經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇有較高的要求。為總結(jié)急性膽囊炎手術(shù)的LC的經(jīng)驗(yàn)，盡量減少并發(fā)癥和開腹中轉(zhuǎn)率，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 膽囊炎急性發(fā)作72 h內(nèi)，由于炎性細(xì)胞及纖維漿液的滲出，此時(shí)以急性水腫為主，尚有一定的解剖層次，粘連一般較疏松，易分離，行LC是安全可行的、急性發(fā)作超過72 h，炎癥水腫繼續(xù)加重，隨著纖維素滲出物的增多、膠原的機(jī)化，纖維性粘連的加重，往往造成膽囊三角粘連呈“冰凍樣”改變，膽囊三角失去正常的解剖關(guān)系，容易引起損傷，常需中轉(zhuǎn)開腹來完成手術(shù)［3］。我們認(rèn)為急性膽囊炎LC的時(shí)機(jī)選擇無固定標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)者可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及體征進(jìn)行綜合判斷。

3.2 重視Calot三角的解剖是LC手術(shù)的關(guān)鍵 由于急性炎癥，有些膽囊被周圍組織粘連覆蓋，膽囊不能顯露。此時(shí)可在膽囊大概解剖位置用吸引器輕輕推開覆蓋物，一般即可顯露出膽囊或底部。此時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊張力大、壁厚，鉗夾困難，可先試行穿刺減壓。減壓后破損處用鈦夾夾閉或用鉗抓住破口，繼續(xù)后面操作。在膽囊壺腹與膽囊管交界處抓起膽囊壺腹，適當(dāng)用力向右下腹方向牽拉，多有十二指腸、大網(wǎng)膜等組織的水腫性粘連覆蓋Calot三角致其不能被顯露?？捎梦飨肉g性分離該粘連，多數(shù)情況下可顯露出膨大的壺腹及Calot三角。仍不能清晰顯示時(shí)，應(yīng)靠近膽囊去分離顯露膽囊三角，盡量不用分離鉗分離，以免損傷腸管。先分離膽囊前三角，一鉗抓起膽囊壺腹向右下腹闌尾方向牽拉，另一分離鉗抓起Calot三角外緣近膽囊壺腹處的少量漿膜向下輕輕撕推，注意不能大塊的撕推，防止損傷膽囊動(dòng)脈導(dǎo)致不易控制的出血。此時(shí)會(huì)有少量出血，多為脂肪組織中的滲血，不必電凝止血，多可自行凝固。待漿膜處理結(jié)束后，繼續(xù)用吸引器鈍性分離分膽囊三角，注意膽囊前、后三角應(yīng)交替鈍性分離。膽囊后三角的解剖尤為重要，抓持膽囊壺腹與膽囊交界處向左上方向牽拉，顯露膽囊后三角。鈍性分離膽囊壺腹的后內(nèi)側(cè)，向下推拉膽囊漿膜層，解剖膽囊后三角內(nèi)疏松脂肪組織。貼近壺腹用鈍性分離的方法向后三角頸部解剖，仔細(xì)辨認(rèn)有無管狀結(jié)構(gòu)。發(fā)現(xiàn)任何管狀結(jié)構(gòu)不能辨清其來源時(shí)，不能盲目鉗夾。分離時(shí)注意處理膽囊后支動(dòng)脈及變異的右肝管。顯露后三角直到清晰可見壺腹和膽囊管的輪廓。辨清“三管一壺腹”的相互關(guān)系后方可切斷膽囊管。若粘連導(dǎo)致肝總管、膽總管顯露不清，這時(shí)通過膽囊壺腹與膽囊管交界處變細(xì)、相連續(xù)來判斷膽囊管，也可通過順逆相結(jié)合的手術(shù)方法處理，盡量把膽囊三角“骨骼化”，將膽總管的損傷降到最低。因往往由于炎癥使得膽總管或右肝管與膽囊粘連移位酷似有連續(xù)而將他們誤認(rèn)為是膽囊管而誤傷。解剖膽囊三角的原則是“寧傷膽囊，勿傷膽管”［4］。分離膽囊三角時(shí)，盡量用吸引器鈍性分離，可隨時(shí)清理水腫組織及出血，又可避免電鉤造成損傷。

3.3 嵌頓結(jié)石及膽囊管結(jié)石的處理 膽囊管結(jié)石嵌頓，膽囊多呈急性炎癥改變，并有化膿、壞疽及穿孔的可能性。膽囊壁充血、水腫明顯，手術(shù)分離易出血?？上却┐虦p壓，有利于嵌頓結(jié)石的松動(dòng)及鉗夾膽囊頸部，也可避免將膽囊管內(nèi)小結(jié)石擠入膽總管。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管內(nèi)結(jié)石，可用分離鉗將其推擠入膽囊。如結(jié)石嵌頓無法移動(dòng)，可于結(jié)石近端夾閉，無法于結(jié)石近端夾閉可切開膽囊管取石。

3.4 術(shù)中及術(shù)后出血 急性炎癥時(shí)組織充血水腫易出血，特別是剝離膽囊時(shí)，膽囊床極易滲血。有時(shí)層次不清分的過深而進(jìn)入肝內(nèi)也可引起大出血。注意電凝鉤的使用技巧，辨清層次多可避免。術(shù)中應(yīng)注意變異的膽囊動(dòng)脈及膽囊動(dòng)脈后支并妥善處理。術(shù)中膽囊動(dòng)脈及分支出血時(shí)需冷靜，必須先鉗夾住出血點(diǎn)，吸盡積血，確認(rèn)不會(huì)損傷膽總管后再補(bǔ)上鈦夾。膽囊三角滲血一般用紗布?jí)浩戎寡?，必要時(shí)可放置止血紗布止血，不可盲目電凝，避免損傷膽總管。不能用力牽拉膽囊，避免張力過大撕脫膽囊動(dòng)脈或?qū)⒛懩掖菜好搶?dǎo)致出血。應(yīng)選擇好間隙分離膽囊，盡量保護(hù)完整的膽囊床。切除膽囊后普遍電凝，可有效預(yù)防術(shù)后膽囊床出血。分離膽囊床時(shí)應(yīng)注意肝中靜脈分支的存在，必要時(shí)予鈦夾夾閉。術(shù)后應(yīng)良好的控制血壓，預(yù)防因血壓高而引起繼發(fā)出血。

3.5 掌握中轉(zhuǎn)開腹的手術(shù)指征LC的中轉(zhuǎn)開腹不是手術(shù)失敗，而是為了保證手術(shù)及患者的安全而采取的有效措施［5］。有以下幾種情況需要中轉(zhuǎn)開腹:(1)Mirizzi綜合征、疑有膽管損傷。(2)難以控制的出血。(3)發(fā)生或懷疑有膽管損傷、十二指腸損傷。(4)認(rèn)為“冰凍樣”Calot三角、炎癥水腫不能分清解剖。(5)疑為膽囊癌、有膽囊～胃、十二指腸內(nèi)瘺者。(6)不能完全切除膽囊而行大部切除者。

3.6 放置引流管 若滲出不多、解剖清楚、操作易行者可不放置引流管。如滲出較多、膽囊三角粘連不易分理、滲血較多者均應(yīng)放置引流管［6］。

總之，在具備一定LC經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，掌握急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)，熟悉肝外膽道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)及變異，靈活運(yùn)用各種操作技巧并適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)急性期膽囊炎都能順利完成LC。

［1］雷海錄，張康泰，陳勇，等.單中心18726例腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥分析及預(yù)防處理對(duì)策探討［J］.中華肝膽雜志，2003，9(2):79-81.

［2］Asoglu O，Ozmen V，Karanlik H，et al.Does the complication rate increase in laparoscopic cholecystecomy for acute cholecystitis［J］.J Laparoebdosc Adv Surg Tech A，2004，14(2):81-86.

［3］何東來.急性膽囊炎腹腔鏡切除的手術(shù)技巧［J］.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)雜志，2003，7(3):217-29.

［4］劉國(guó)禮.腹腔鏡膽囊切除的現(xiàn)狀與展望［J］.肝膽胰外科雜志，2000，12(1):1-2.

［5］劉進(jìn)軍，徐根才.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎73例體會(huì)［J］.肝膽胰外科雜志，2009，21(4):308-309.

［6］高峰，呼延清，劉勇峰.中國(guó)普通外科雜志［J］2005，14(1):18-19.