多排螺旋CT在治療不典型消化道穿孔中的應(yīng)用

溫阿明，楊學(xué)東，張志良

消化道穿孔是急腹癥病因之一，常繼發(fā)于腸道及膽道的炎癥、腫瘤和損傷等，以胃及十二指腸炎性潰瘍穿孔最為常見。臨床典型表現(xiàn)為有腹膜炎體征，普通X線立位平片可見膈下游離氣體，非常見部位穿孔或漏出氣體較少時，X線片難以確診。筆者將我院經(jīng)手術(shù)證實消化道穿孔、常規(guī)X線片未發(fā)現(xiàn)異常、多排螺旋CT掃描發(fā)現(xiàn)病變的病例報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月至2012年2月間，我院51例經(jīng)手術(shù)證實的消化道穿孔患者中的7例不典型消化道穿孔病例，術(shù)前懷疑消化道穿孔但常規(guī)X線片均呈陰性，行多排螺旋CT檢查，其中男性6例，女性1例，年齡35～86歲?；颊吲R床癥狀包括腹痛、嘔吐、發(fā)熱等，外科體征有腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等。手術(shù)證實穿孔病因及部位分別為:膽囊結(jié)石十二指腸內(nèi)瘺伴結(jié)石梗阻、肝膿腫十二指腸瘺、回腸異物伴局部小穿孔、腸系膜淋巴瘤累及回腸穿孔、結(jié)腸多發(fā)憩室合并穿孔、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)術(shù)后穿孔及外傷空腸近端穿孔各1例。穿孔大小3.0～30.0 mm。

1.2 CT檢查方法 Siemens Sensation 4排螺旋CT掃描機，掃描層厚、層距為0.75～1.2cm，電壓120 kV，電流180～210 mA，床速15～30 mm/s。6例均為常規(guī)吸氣后屏氣多層CT螺旋掃，掃描范圍均為從膈頂至恥骨聯(lián)合平面。

2 結(jié)果

7例不典型穿孔患者均行多排螺旋CT檢查。膽囊結(jié)石十二指腸內(nèi)瘺伴結(jié)石梗阻表現(xiàn)為膽囊腔、膽總管積氣，膽囊壁增厚、鈣化與增厚的十二指腸壁黏連，手術(shù)證實有內(nèi)瘺口，十二指腸水平段見致密結(jié)石影，以上節(jié)段腸管管腔及胃內(nèi)見大量潴留物。肝膿腫十二指腸瘺表現(xiàn)為肝左葉膿腫，病變與增厚的十二指腸壁黏連，膿腔內(nèi)積氣;CT和消化道造影示造影劑經(jīng)十二指腸球部進入膿腔。回腸異物伴局部小穿孔表現(xiàn)為回腸節(jié)段性腸管痙攣，腸腔內(nèi)見條形高密度異物，腸壁外見小氣泡樣游離氣體影，局部網(wǎng)膜間隙密度增高，以上節(jié)段小腸腸管擴張、積液。腸系膜淋巴瘤累及回腸表現(xiàn)為中腹部腫塊影伴前腹壁肝、脾周少量游離氣體，腫塊周圍腸系膜增厚、密度增高，近端小腸無擴張。結(jié)腸多發(fā)憩室合并穿孔表現(xiàn)為降結(jié)腸腸壁攣縮，腸壁周圍多發(fā)大小不等小氣泡樣游離氣體，局部脂肪間隙呈片狀稍高密度模糊影。ERCP術(shù)后穿孔主要表現(xiàn)為腹腔大量積液。外傷空腸近端穿孔表現(xiàn)為近端空腸近屈低韌帶局部網(wǎng)膜間隙模糊，腸管僵硬、輪廓不清;腹腔見包裹性積液影。

本組有2例CT檢查未見腸外游離氣體影，僅有腹腔積液(ERCP術(shù)后穿孔及外傷空腸近端穿孔，后者為血性);5例顯示腸外游離氣體影，氣體主要分布于肝膿瘍腔內(nèi)、大網(wǎng)膜前、肝周、肝門肝裂、膽囊窩、膽管、小網(wǎng)膜囊、脾周、后腹膜及穿孔鄰近腸管外。穿孔較小時，局部腸管僵直、痙攣;穿孔較大時顯示側(cè)穿孔節(jié)段腸管黏連、腸壁水腫。所有患者均有不同程度腹膜炎征象，表現(xiàn)為胃腸道周圍脂肪間隙密度增高、小網(wǎng)膜囊及大網(wǎng)膜增厚、腫脹。

3 討論

隨著多排螺旋CT的廣泛應(yīng)用，其利用無組織結(jié)構(gòu)重疊、組織分辨率高、無間隔及強大的后處理功能等優(yōu)勢，能很好地顯示普通X線片難以發(fā)現(xiàn)的少量腹腔游離氣體，因此大大提高了消化道穿孔的檢出率［1-2］。即便如此，仍有一部分患者因缺乏典型影像學(xué)表現(xiàn)或病發(fā)于不典型部位使診斷困難，主要是穿孔較小、漏出物較少的患者，臨床癥狀較輕，除了普通X線片常呈陰性表現(xiàn)，常規(guī)CT平掃也會漏診。原因可能為掃描層厚太厚，部分容積效應(yīng)干擾，沒有調(diào)整合適的窗寬、窗位;游離氣體與腸道內(nèi)氣體重疊，穿孔與檢查之間間隔時間短，穿孔小，氣體局限;炎癥反應(yīng)包繞穿孔腸壁、阻礙氣體進入腹腔或少量氣體已被吸收等。

常規(guī)多排螺旋CT腹部掃描，軟組織窗少量氣體與脂肪不易區(qū)分，各臟器脂肪間的少量游離氣體較難發(fā)現(xiàn)。因此對可疑消化道穿孔患者，應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)窗寬及窗位，可采用肺窗或縱隔、肺中間窗位。在多排螺旋CT進行掃描后，采用容積掃描后重建的薄層CT圖像進行多平面重建，更能區(qū)分含氣臟器邊緣的游離氣體，并直觀顯示游離氣體的分布特征。當(dāng)游離氣體較多時易于檢出，一般難以準(zhǔn)確定位穿孔位置［3］，但研究發(fā)現(xiàn)小網(wǎng)膜囊內(nèi)的游離氣體以胃、十二指腸穿孔較為多見，后腹膜內(nèi)的游離氣體以十二指腸穿孔多見，盆腔內(nèi)游離氣體以結(jié)腸穿孔多見［4］;另外，有報道胃腸壁外局限性小氣泡影對穿孔定位價值達，其陽性預(yù)測值達100%［5］。此外，胃、結(jié)腸穿孔氣腹大多較明顯，而小腸內(nèi)一般很少有氣體，小腸腸曲相互靠近，破裂穿孔后炎性纖維蛋白滲出或黏膜外翻［6］等原因，小腸穿孔后通常很少出現(xiàn)明顯氣腹。也有報道通過三維重建可以發(fā)現(xiàn)穿孔處腸壁缺損征象，但缺乏特異性。

腸系膜結(jié)構(gòu)模糊、密度增高等腹腔炎癥改變，腹腔積液及局部腸管僵直、痙攣是消化道穿孔的重要間接征象。理論上講，出現(xiàn)消化道穿孔就一定會有或輕或重的腹膜炎征象，而腹水的形成與穿孔時程、漏出物的量及性質(zhì)有關(guān)，腸管僵直、痙攣是對管壁損傷的反應(yīng)。對可疑消化道穿孔的患者，要調(diào)節(jié)窗寬細觀察胃腸道周圍脂肪間隙、小網(wǎng)膜囊及大網(wǎng)膜等密度有無改變。本組中結(jié)腸憩室穿孔患者充氣結(jié)腸小憩室本身與穿孔小氣泡不易鑒別，此時網(wǎng)膜間隙改變就顯的尤為重要。

多排螺旋CT可用于消化道穿孔中的定性診斷。炎性潰瘍是腸穿孔最常見原因，其次是各種原因引起的腸梗阻、腸道缺血梗死、腹部外傷、腫瘤、異物等。腫瘤引起的穿孔多歸因為其直接侵犯及機械梗阻，本組1例腸系膜淋巴瘤患者穿孔卻無明顯腸梗阻征象，應(yīng)為腫瘤侵犯腸管后，腸壁順應(yīng)性隆低，脆性增加，易出血、潰瘍。對外傷的患者應(yīng)注意鄰近區(qū)域活動度大的小腸部分易從相對固定的韌帶、系膜、黏連帶等處撕裂［7］。氣體及腸內(nèi)容物進入腹腔，造成腹膜炎和局部膿腫;若腹膜炎擴散或腫瘤周圍侵犯，可引起腸管黏連，不易見到腹腔游離氣體。螺旋CT檢查不但能發(fā)現(xiàn)少量游離氣體，還能發(fā)現(xiàn)腹腔積液、腹膜炎、胃腸道壁改變、局部包塊等諸多征象，對穿孔部位及病因診斷及進一步治療具有一定臨床指導(dǎo)意義。

總之，結(jié)合上述消化道穿孔的直接與間接征象，多排螺旋CT診斷消化道穿孔是最有效的影像學(xué)檢查。無腹腔游離氣體的病例也不能完全除外消化道穿孔，如膽道穿孔。王友順等［8］報道數(shù)例假性胰腺囊腫致胃后壁穿孔，少有腹腔游離氣體，本組中膽囊結(jié)石十二指腸內(nèi)瘺伴結(jié)石梗阻患者則表現(xiàn)為膽管積氣。此外其他疾病引起腹腔積氣也需鑒別，如近期腹部手術(shù)、腹部創(chuàng)傷性檢查、腹腔內(nèi)炎癥、氣胸、縱隔氣腫等情況下也可看到腹腔游離氣體，卻并非存在消化道穿孔，有報道中老年女性子宮積膿穿孔誤認為是消化道穿孔［9-10］，我院也曾發(fā)現(xiàn)一例肛旁膿腫形成竇道引起氣腹征。因此，臨床工作中應(yīng)綜合分析各種影像表現(xiàn)，密切結(jié)合臨床癥狀、體征及其他實驗室檢查，方能及時、準(zhǔn)確地作出消化道穿孔的診斷。

［1］汪淑娟，田萬管，賈立靜，等.消化道穿孔臨床特點與診斷分析［J］.中國醫(yī)藥，2011，6(5):592-593.

［2］丁琴妹.X線與CT在診斷胃腸道穿孔中的對比分析［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21(3):464-465.

［3］劉國棟.螺旋CT在急腹癥中的診斷價值分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6(15):78-79.

［4］楊文潔，江浩，丁蓓，等.消化道穿孔的計算機斷層成像診斷［J］.中華消化雜志，2006，26(5):340-341.

［5］文峰，顧強，趙振國，等.螺旋CT對胃腸道穿孔部位的評價［J］.實用放射學(xué)雜志，2009，25(6):808-811.

［6］吳利忠，丁小龍，李梅，等.多層螺旋CT在胃腸道破裂穿孔中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2006，22(8):1216-1218.

［7］郝玉芝，王興華.輕微閉合傷致小腸破裂2例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8(27):6780-6781.

［8］王友順，黃純織.假性胰腺囊腫致胃后壁穿孔11例報告［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2008，12(3):188-189.

［9］左志洪.宮腔積膿自發(fā)破裂誤診二例［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，10(2):148.

［10］李靜，張宏偉，劉吉漢.多層螺旋CT尿路造影術(shù)在船員泌尿系統(tǒng)疾病檢查中的應(yīng)用體會［J］.中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2011，18(3):188.