異位妊娠的早期診斷及藥物治療

陳明換，林家進(jìn)

（陽江市保健院婦產(chǎn)科，廣東 陽江 529500）

異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，是婦科常見的急腹癥之一，發(fā)病率占妊娠總數(shù)的1%～2% ，且近年來有上升趨勢(shì)[1]，這可能與其發(fā)病因素如婦科炎癥等有關(guān)。同時(shí)診療技術(shù)的提高也為異位妊娠早期診斷提供了客觀依據(jù)。用全自動(dòng)發(fā)光法連續(xù)檢測(cè)血β-絨毛膜促性腺激素（β-HCG），結(jié)合孕酮及陰道B超檢查，可為異位妊娠的早期診斷和治療贏得時(shí)間，從而降低患者的并發(fā)癥與病死率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2009年12月至2011年12月在陽江市保健院婦產(chǎn)科診治的早孕患者3 250例，動(dòng)態(tài)觀察β-HCG變化，其中異位妊娠患者62例（1.91%），年齡18～43歲，平均 31歲，孕 4～8周。其中輸卵管妊娠59例（壺腹部 46例、峽部 8例，傘端妊娠 5例），宮角妊娠2例，間質(zhì)部妊娠1例。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法

根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，患者多有5～8周停經(jīng)史，典型的異位妊娠三聯(lián)征：停經(jīng)，腹痛及不規(guī)則陰道流血。個(gè)別病例臨床癥狀不典型，僅有陰道不規(guī)則流血或腹痛伴不規(guī)則陰道流血。

1）血β-HCG檢測(cè)：對(duì)可疑患者取空腹血液2 mL，采用日本進(jìn)口全自動(dòng)發(fā)光儀，Roche-2010進(jìn)行全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血β-HCG，若孕6周前48 h增長＜50%，孕酮＜15 ng·mL-1者，則高度懷疑異位妊娠，即使是宮內(nèi)妊娠，也預(yù)示胚胎結(jié)局不良。

2）陰道B超：了解子宮內(nèi)膜有無增厚、宮內(nèi)有無孕囊，附件區(qū)有無包塊，包塊大小及性質(zhì)。

3）診斷性刮宮：若患者知情同意并放棄胎兒，為確診可行診斷性刮宮，刮出物有絨毛，基本可排除異位妊娠；若無絨毛，β-HCG下降不明顯或繼續(xù)上升，可考慮異位妊娠，應(yīng)及時(shí)積極治療；若無絨毛，而β-HCG繼續(xù)下降，可能為宮內(nèi)孕自然流產(chǎn)或異位妊娠自然流產(chǎn)，無須特殊處理，只需要監(jiān)測(cè)β-HCG至正常范圍[2]。

4）后穹窿穿刺:后穹窿穿刺只適用于異位妊娠合并內(nèi)出血患者，若抽出暗紅色不凝血液2 mL以上可高度懷疑異位妊娠。

5）腹腔鏡：腹腔鏡因其為創(chuàng)傷性檢查且不能達(dá)到100%準(zhǔn)確，只適用于部分診斷困難或異位妊娠包塊較大者及估計(jì)藥物治療效果欠佳而需要同時(shí)手術(shù)者。

1.2.2 治療方法

主要采用藥物保守治療，尤其適用于年輕有生育要求的患者。適應(yīng)證：早期異位妊娠未破裂，病情輕，無明顯腹痛及內(nèi)出血，生命體征平穩(wěn)，異位妊娠包塊＜3.5 cm，未見胎心搏動(dòng)，β-HCG＜3 000 mU·mL-1，肝腎功能正常、無藥物禁忌證者。

1）米非司酮+中藥治療：β-HCG1000～1 500 mU·mL-1，異位妊娠包塊＜3 cm，且癥狀輕微，則給予米非司酮 50 mg，口服，bid×3～14 d；中藥桃紅四物湯加減：紅花 6 g，桃仁 9 g，丹參 12 g，赤芍 9 g，千足 3條，當(dāng)歸 12 g，黨參 15 g，北芪 15 g，甘草 3 g，枳殼 12 g，乳香 6 g，沒藥 6 g，天花粉 20 g，每天 1 劑，連服10～30 d，并隔日檢測(cè) β-HCG，若下降≥15%，可改每周檢測(cè)1次直至正常；若連續(xù)2次不降或上升，B超檢查，異位妊娠包塊仍＜3.5 cm則改用甲氨喋呤（MTX）加中藥治療。

2）MTX+中藥治療：MTX 50 mg·m-2肌內(nèi)注射，單次給藥，同時(shí)給予中藥對(duì)癥治療，方法如上。治療后第7天測(cè)β-HCG，若下降＜15%或β-HCG繼續(xù)升高（仍＜3 000 m′U·mL-1），則應(yīng)給予 MTX 第 2 次治療。宮頸妊娠時(shí)也可給予MTX直接注射于孕囊，或在B超引導(dǎo)或腹腔鏡直視下直接將藥物注于孕囊內(nèi)。無論哪種方法都應(yīng)密切監(jiān)測(cè)β-HCG變化，若連續(xù)2次不降或反升，則應(yīng)改為手術(shù)或腹腔鏡治療。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈：β-HCG＜5 mU·mL-1，包塊縮小，臨床癥狀緩解或消失；好轉(zhuǎn)：β-HCG＜5 mU·mL-1，包塊無縮小，臨床癥狀減輕；無效：7 d后測(cè)β-HCG下降＜15%或繼續(xù)上升，包塊無明顯縮小，臨床癥狀無明顯減輕。

2 結(jié)果

62例患者中9例直接手術(shù)治療治愈；53例藥物保守治療成功45例（85%），其中14例β-HCG＜1 500 mU·mL-1、包塊＜3 cm者給予米非司酮+中藥治療12～35 d，12例治愈，2例因 β-HCG持續(xù)升高改用MTX+中藥繼續(xù)治療好轉(zhuǎn)；39例β-HCG 1 500～3 000 mU·mL-1，包塊＜3.5 cm 者，給予 MTX+中藥治療14～56 d，29例治愈，2例因β-HCG下降緩慢出院后繼續(xù)于門診跟蹤治療15～26 d治愈，5例因β-HCG繼續(xù)升高改腹腔鏡治療，3例因腹痛并內(nèi)出血改手術(shù)治療。

3 討論

異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，是婦科常見的急腹癥之一，也是早期孕婦死亡的重要原因之一。目前異位妊娠發(fā)病率約占妊娠總數(shù)的2%，且有逐年上升趨勢(shì)[1]。血β-HCG測(cè)定敏感性的提高以及陰道B超的廣泛應(yīng)用，為異位妊娠的早期診斷提供了客觀依據(jù)，使許多異位妊娠患者在未出現(xiàn)癥狀之前就能明確診斷，為藥物保守治療創(chuàng)造了良好的條件，其中80%以上的異位妊娠患者無須手術(shù)治療[3]。

異位妊娠95%發(fā)生在輸卵管，最常見的是壺腹部妊娠，占 78%[4]110，這主要為慢性輸卵管炎導(dǎo)致輸卵管粘連堵塞，或輸卵管扭曲變形、瘢痕梗阻，影響受精卵輸送著床所致。由于輸卵管管壁薄弱，管腔狹小，脫膜形成差，不能適應(yīng)胚胎生長發(fā)育及營養(yǎng)需要，當(dāng)其膨脹到一定程度，可發(fā)生自然流產(chǎn)或繼發(fā)腹腔妊娠；若胚胎繼續(xù)在輸卵管內(nèi)生長，絨毛侵蝕穿透輸卵管基層及漿膜層，可導(dǎo)致輸卵管破裂出血出現(xiàn)急腹癥[4]107-108。而輸卵管不同部位妊娠其發(fā)病時(shí)間及結(jié)局也不同，壺腹部妊娠一般于8～12周發(fā)病，以流產(chǎn)型多見；峽部妊娠在6周左右發(fā)病，以破裂型為主；間側(cè)部3～4個(gè)月發(fā)病，幾乎全為破裂型且病情兇險(xiǎn)，出血多。因此，異位妊娠的早期診斷與治療意義重大而深遠(yuǎn)。

血β-HCG化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)可于受精8 d后測(cè)出，早孕期迅速增加，正常宮內(nèi)早孕時(shí)1.4～2.2 d倍增。若動(dòng)態(tài)觀察β-HCG倍增時(shí)間＞3 d，孕酮值＜15 ng·mL-1，則高度懷疑異位妊娠，即使是宮內(nèi)早孕也預(yù)示胚胎結(jié)局不良。受精后28 d或β-HCG≥1 500 mU·mL-1，陰道B超檢查，宮內(nèi)可見孕囊，若連續(xù)檢測(cè)β-HCG緩慢升高，而宮內(nèi)、宮外均未見孕囊，或發(fā)現(xiàn)附件區(qū)包塊，則異位妊娠可能性大，應(yīng)及時(shí)積極治療[5]。

目前MTX或米非司酮結(jié)合中藥治療，是治療早期異位妊娠的有效方法。MTX能干擾DNA的合成和細(xì)胞倍增，用于殺滅異位妊娠中的滋養(yǎng)細(xì)胞，是治療異位妊娠的首選化學(xué)劑。米非司酮是孕激素拮抗劑，通過競爭結(jié)合孕酮受體引起脫膜變性壞死，使體內(nèi)β-HCG水平下降。中藥桃紅四物湯加減：紅花，桃仁，丹參，赤芍，千足，當(dāng)歸等，均有活血化瘀、消癥散結(jié)的作用，可彌補(bǔ)西藥之不足，每天1劑，連服10～30 d，并密切監(jiān)測(cè)血β-HCG，隔天或每周1次，直至β-HCG降至正常范圍。

[1] 豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：67-68.

[2] 楊冬梓.疑難婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006：38-40.

[3] 韓繼紅,劉全.中西醫(yī)結(jié)合保守治療輸卵管妊娠36例[J].甘肅醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,23（3）:32-33.

[4] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.

[5] 田春華,胡玉玲,楊樹青.宮頸妊娠 11 例臨床分析[J].北京醫(yī)學(xué)，2002：24（4）：221.