椎－基底動脈供血不足性眩暈證病機探析

崔祺 肖蕾 張慶杰 張晨 指導王立新 解放軍第254醫(yī)院康復醫(yī)學科（天津 300142）

眩暈是目眩與頭暈的總稱。眩暈分類的方法很多，所謂椎－基底動脈供血不足（VBI）性眩暈是由于各種致病因素所致的椎－基底系統(tǒng)供血障礙而引起的疾病。有資料表明：VBI性眩暈是臨床最常見的眩暈疾病，約占中年后眩暈的60%以上，也是誘發(fā)急性腦血管病的一個重要因素。本文試從中醫(yī)辨證的角度探析眩暈的發(fā)病機制，為中醫(yī)藥治療本證提供另一種思路。

1 現(xiàn)代醫(yī)學對椎－底基動脈供血不足性眩暈的認識 現(xiàn)代醫(yī)學研究認為，椎－基底動脈供血不足性眩暈是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)病癥，多發(fā)于中老年人，臨床上常以發(fā)作性眩暈，惡心欲嘔，共濟失調(diào)為主要癥狀。椎－基底動脈供血不足的主要原因是椎－基底動脈粥樣硬化及頸椎病等引起的血管痙攣、狹窄甚或閉塞，其次是動脈痙攣及微小栓子栓塞，最終導致腦干、小腦、枕葉缺血、缺氧，造成腦功能障礙而出現(xiàn)癥狀。根據(jù)椎－基底動脈在頸部走行特點，當頸椎（特別是頸2～頸4）發(fā)生退行性改變時易壓迫椎動脈，在頸部運動時使腦干內(nèi)血流減低而出現(xiàn)頭暈等癥狀[1]。在椎－基底動脈粥樣硬化的基礎上，由于動脈血管痙攣或微栓子栓塞所致腦干、小腦缺血也可導致頭暈。腦干內(nèi)的前庭神經(jīng)核對缺血非常敏感，輕微供血不足或腦干內(nèi)血流量減少均可發(fā)生眩暈[2]。腦缺血、缺氧時，腦組織中β－內(nèi)啡肽（β-EP）明顯升高，增加腦組織的耗氧量，同時產(chǎn)生大量氧自由基，損傷腦內(nèi)膜結構，引起血小板、粒細胞在微血管中粘附、聚集，造成微循環(huán)障礙，進一步加重癥狀[3]。

2 探因識證－歷代醫(yī)家對眩暈證的認識 歷代中醫(yī)文獻雖無“椎－基底動脈供血不足性眩暈證”之名，但據(jù)臨床表現(xiàn)，應屬于“眩暈”、“頭痛”、“血痹”等病范疇。對本證的認識散見于歷代古籍的論述中，雖各具至理，然與現(xiàn)代臨床相較不免有失偏頗。故對歷代醫(yī)家之論，予以具體分析，含英咀華，探眩暈之病因，究眩暈之病機，十分必要。

2.1 因虛致眩 在內(nèi)經(jīng)時代對本證就有明確論述，《靈樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！薄鹅`樞·口問》亦云：“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！闭f明中氣不足、肝腎之精虧虛，髓海不充，則腦轉耳鳴。此后漢·張仲景則以桂枝龍骨牡蠣湯治療因“失精”所致之眩暈。宋元醫(yī)家在此基礎上又有很大發(fā)展：嚴用和認為“疲勞過度，下虛上實，令人眩暈?！崩顤|垣則認為脾胃虛弱、元氣不足可致頭目昏眩。明·張景岳在《內(nèi)經(jīng)》“上虛則?！钡睦碚摶A上，闡述“下虛則眩”的理論，指出“頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下。蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也?！睆年庩柣ジ砑罢w觀念出發(fā)認為眩暈“虛者居其八九?！崩钣么狻蹲C治匯補》亦有“眩暈生于血虛也”之論。

2.2 因痰致眩 因痰致眩說始于醫(yī)圣張仲景，《傷寒雜病論》關于痰飲、水濕導致眩暈的有關論述，在《內(nèi)經(jīng)》基礎上進行了發(fā)揮。指出：人體受致病因素的影響，氣化失常，痰濕、水飲內(nèi)停，清陽不升、水氣不行而致濁陰上逆巔頂、頭目而發(fā)為眩暈。如《傷寒論》67條云：“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為陣陣搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》有“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩?！薄靶南掠兄э?，其人苦冒眩?！薄白鋰I吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。”“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也。”若陽虛陰盛，水邪泛溢，上犯頭目則致“心下悸，頭眩，身動，振振欲僻地?！毖a前人之未備。宋元醫(yī)家則進一步發(fā)展了這一觀點，張子和在《儒門事親·頭風?！分姓f：“夫人頭風眩運，登車乘船，亦眩運眼澀……皆胸中有宿痰之使然也，可用瓜蒂散吐之?！闭J為本病系由痰實而致，強調(diào)祛邪則正安的學術思想。朱丹溪倡導痰火致眩學說，《丹溪心法·頭眩》有“無痰則不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者?！敝f。

2.3 因瘀致眩 《素問·四時刺逆從論篇》云：“滑則病腎風疝，澀則病積善時巔疾?！闭f明血脈凝澀與眩暈發(fā)病的密切關系。虞摶在《醫(yī)學正傳》中載：“外有因墜損而眩暈者，胸中有死血迷閉心竅而然，是宜行血清經(jīng)，以散其淤結?！闭J為多種因素致血瘀不行，瘀血停聚胸中，迷閉心竅，火郁成邪，發(fā)為眩暈，故治宜行血清經(jīng)，散其瘀結，則眩暈可愈。此說首次完整提出了瘀血致眩之論。楊士瀛《仁齋直指方》云：“瘀滯不行，皆能眩暈?！薄夺t(yī)家必讀》、《醫(yī)續(xù)》等均認為：瘀血停蓄，逆亂上沖，發(fā)為眩暈。此后清·王清任則提出元氣虛衰，血氣不暢發(fā)為“瞀悶”的觀點。自此，瘀血致眩說日益完善。

2.4 因風致眩 因風致眩源于《內(nèi)經(jīng)》，且有外風、內(nèi)風之別。認為外風入腦導致眩暈，明言本虛邪中的病機特點。后世醫(yī)家發(fā)展了這一理論，隋代巢元方在《諸病源候論·風頭眩候》提出了“風頭眩者，由血氣虧虛，風邪入腦。”的病源學說，認為肝腎陰虛，氣血不足，內(nèi)外之風邪上犯于腦竅是眩暈發(fā)生的基本病機。唐孫思邈《千金方》言：“風眩之病，起于心氣不定，胸上蓄實，故有高風而熱之所為也?！泵鞔輷辉疲骸帮L木太過之歲，亦有因其氣化而為外感風邪而眩者。”認為眩暈可由歲氣太過，人體氣化不利外風作亂所致；《素問·至真要大論篇》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝?！焙笫泪t(yī)家在此說基礎上又作了補充，如《類證治裁》謂“風依于木，木郁則化風，如眩，如暈。”《沈氏尊生》云：“眩暈，肝風證也?！鼻濉とA岫云說：“所患謂眩暈者，非外表之邪，乃肝膽之風陽上冒耳。”《醫(yī)學從眾錄·眩暈》則直言“蓋風非外來之風，指厥陰風木而言?！睆娬{(diào)了內(nèi)風是致眩的病機特點，使因風致眩說趨于完善。

2.5 因火致眩 張仲景《傷寒雜病論》對眩暈之證雖然沒有專門論述，但在《內(nèi)經(jīng)》基礎上進行了發(fā)揮，除認為痰飲是眩暈發(fā)病的基本原因之一外，亦認為眩暈之病因病機可因邪襲太陽，陽氣郁而不得伸展，或邪郁少陽，上干空竅所致。如《傷寒論》云：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也?！?98條云：“陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛?！闭J為頭為諸陽之會，十二經(jīng)脈氣血皆上榮清竅，若血氣不和，感受外邪，風火上擾清竅則發(fā)為眩暈。至金·劉完素《素問玄機原病式·五運主病》言：“頭目眩運者，由風木旺，必是金衰不能制木，而木復生火，風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉?！闭J為金衰不能制木，致風木旺，風與火兩陽相搏則為眩。持此論者還有王肯堂，其在《證治準繩》中認為：“腦轉目眩者皆由火也?！敝聫埲a《醫(yī)學六要》則曰：“眩暈悉數(shù)痰火，但分虛實多少而治?！倍螘镌凇夺t(yī)學妙蒂》中則進一步指出：指出風、火是致眩之標，而肝腎虧虛、陰精不足才是致眩之本，使因火致眩說更切合臨床實際。

3 因證明機——椎－底基動脈供血不足性眩暈證病機之我見 從現(xiàn)代醫(yī)學對椎－基底動脈供血不足性眩暈的認識，結合古代文獻與現(xiàn)代醫(yī)家研究，筆者以為，椎－基底動脈供血不足性眩暈證是本虛標實，虛實夾雜證，其病理機轉為髓海不充，可從虛、痰、瘀三個方面來認識其病機。

3.1 腦髓與虛、痰、瘀 腦髓原本是由先天之精所化生的。生成之后，先充于腦?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干……”從生理角度指出腦髓靠腎精化生。構成腎精的主要內(nèi)容是臟腑功能活動所化生的精氣歸藏于腎中。《素問·上古天真論》指出：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！倍I精的生成離不開水谷精微的充養(yǎng)、濡潤。《靈樞·五癃津液別》明示：“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補益腦髓。”脾胃運化的水谷精微是人體生命活動的主要物質來源，以水谷精氣為基礎，通過臟腑的不同生理功能活動而化生為精微物質，藏之于腎。腎精源源不斷地上輸，髓海才能充盈、才能正常發(fā)揮作用。因此，臟腑對津液氣血的生成、轉輸作用保證了腦髓功能的正常發(fā)揮。反之臟腑功能紊亂，一方面使營養(yǎng)物質化生乏源不能充養(yǎng)腦髓；另一方面，津液氣血代謝不平衡，則會產(chǎn)生痰濁、瘀血等致病產(chǎn)物，阻遏腦絡，致髓海不充；或使正氣更加虛衰，導致虛虛的惡性循環(huán)。這與現(xiàn)代醫(yī)學的相關論述極為吻合。

3.2 正氣虛損為本 《素問·陰陽應象大論》指出：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！边M入中、老年期，普遍存在著不同程度的臟腑陰陽的虛衰，此本為正常的生理表現(xiàn)。若加上“以酒為漿，以妄為?！恢譂M，不時御神，起居無節(jié)……”戕害臟腑，致臟腑功能更加虛弱。因脾為“氣血生化之源”，主司健運；腎為“先天之本”、“水火之臟”，主五液以維持體內(nèi)水液代謝平衡。故脾不健運，則氣血化生乏源，氣不化水，水濕內(nèi)聚，致痰濁內(nèi)生；氣虛則血瘀，脾不統(tǒng)血，血溢脈外留著不去，致痰瘀交阻；痰瘀閉阻經(jīng)絡，又能導致臟腑功能更加虛弱。腎氣虧耗，封藏無權，元精失攝，則髓海失養(yǎng)；腎陰虧損，水不涵木，肝腎不足，精血乏源；久病臟腑陰陽氣血嚴重虧損，皆可致髓海不充發(fā)為眩暈?？梢娬龤獾奶澨撌前l(fā)病的病理基礎。

3.3 痰瘀交阻為標 中、老年期生理活動處于下降階段，普遍存在著不同程度的病理產(chǎn)物瘀血、痰濁的堆積，使五臟六腑不能得到充分營養(yǎng)，其功能逐減機體陰陽失衡、氣之升降出入受限......臟腑陰陽紊亂[4]。這種病理改變是一種由輕到重、由單一到復雜的循序漸進的變化過程。這種變化在臨床上的表現(xiàn)主要是：舌質紫暗，舌苔厚膩，脈象澀滯或沉短，動脈粥樣硬化形成、血粘度增高、多普勒檢查顯示血管管徑、血流速度改變等。瘀血、痰濁本是臟腑功能失調(diào)，氣血、津液不歸正化的病理產(chǎn)物。瘀血、痰濁的產(chǎn)生本身就是正氣虧虛的表現(xiàn)，同時也是導致眩暈發(fā)病的重要因素。瘀血、痰濁閉阻經(jīng)絡使氣血運行不暢，日久則致血脈不通，髓海失養(yǎng)而引起眩暈；同時瘀血、痰濁的存在可加重臟腑功能失調(diào)，導致正氣更加虧虛。這與現(xiàn)代醫(yī)學認為本病由動脈粥樣硬化及頸椎病引起相一致，也從另一側面說明正虛為本，痰、瘀為標。

3.4 風火為兼挾癥 歷代醫(yī)家所論風火之因尤為詳盡。風分為內(nèi)風、外風：外風致眩早在內(nèi)經(jīng)時代就已認為本虛邪中是病機的關鍵；隋代巢元方雖然提出了“風邪入腦”的病源學說，但亦強調(diào)氣血虧虛是眩暈發(fā)生的基本病機。后世醫(yī)家對此說又作了補充、發(fā)展，逐漸認為風非外來之風，指厥陰風木即內(nèi)風而言。確立了肝腎陰虛，氣血不足的病機觀點?；痣m分為實火、虛火，但從歷代的論述中發(fā)現(xiàn)很難與痰截然分開：頭為諸陽之會，十二經(jīng)氣血皆上榮清竅，實火致眩常有氣血不和在先，正邪相搏而發(fā)?。惶摶饎t是精液虧虛，肝陰不足所為。可見在風、火為主要臨床表現(xiàn)之時，早已有正氣虛損在先。所謂風、火癥無不依附于痰濁、瘀血，是痰濁、瘀血阻滯經(jīng)脈不同階段的不同表現(xiàn)罷了。所以不足為致病之機轉，是痰濁瘀血證的兼挾而已。

4 小 結 從虛、痰、瘀認識椎－基底動脈供血不足性眩暈，不僅與現(xiàn)代醫(yī)學基礎研究相吻合，而且有較系統(tǒng)的傳統(tǒng)醫(yī)學理論做支撐。在治療上筆者認為應以益氣養(yǎng)血、滋腎固本、活血化痰、通絡開竅為原則。國內(nèi)學者對中藥改善腦血流量、降低外周血管阻力、降低血小板表面活性、抑制血小板聚集、促進纖溶、抗凝、降血脂的作用；以及針灸或針藥結合治療缺血性腦血管病及頸動脈粥樣硬化的機制進行了有益的探討[5－7]，為中醫(yī)藥治療椎－基底動脈供血不足性眩暈提供了科學依據(jù)。同時也要認識到存在的諸多方面問題：如動物模型的復制較為困難，無量化標準衡量虛痰瘀證型，中醫(yī)辨證分型亦無統(tǒng)一標準等。這對中醫(yī)藥辨證治療椎－基底動脈供血不足性眩暈的研究提出挑戰(zhàn)，值得進一步探討。

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