吳霞
我國是世界上先天性心臟病(簡稱先心病)發(fā)病率較高的國家之一,每年約有15 萬~17 萬先心病新生兒患者,約10萬患者需要手術(shù)治療[1]。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PAD)、房間隔缺損(ASD)、室間隔缺損(VSD)是常見的先天性左向右分流型心臟病,以往需通過開胸手術(shù)而達(dá)到治療的目的,介入治療作為先心病一種較新的治療手段,以其創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、恢復(fù)快,無手術(shù)瘢痕等優(yōu)勢,現(xiàn)已成為部分患者的首選治療方案。我科2010 年1 月—2011 年12 月開展先心病介入封堵治療51例,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 本組51 例先心病患者,均經(jīng)過臨床心電圖、胸部X 線和超聲心動(dòng)圖明確診斷,其中男24 例,女27 例;年齡3 ~58 歲。其中PAD 21 例,ASD 22 例,VSD 8 例;均符合介入封堵術(shù)適應(yīng)證[2]。
1.2 方法 患者取平臥位,局部皮膚常規(guī)消毒,鋪無菌巾,采用1%利多卡因局部麻醉(6 歲者以下患兒采用氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉),從股動(dòng)脈或股靜脈穿刺,通過直徑為2 ~4mm 的鞘管。給予肝素100U/kg,在X 線和超聲的引導(dǎo)下,將大小合適的封堵器送至病變部位封堵缺損或未閉合的動(dòng)脈導(dǎo)管,無殘余分流后,釋放封堵器,撤除輸送裝置,穿刺部位局部壓迫止血。
1.3 護(hù)理
1.3.1 術(shù)前護(hù)理
1.3.1.1 心理護(hù)理 介入治療是一種新的治療方法,患者及家屬缺乏對(duì)介入治療的了解,擔(dān)心手術(shù)效果及安全。常感覺恐懼、焦慮,護(hù)士應(yīng)主動(dòng)加強(qiáng)與患者的溝通,建立良好的護(hù)患關(guān)系和信任感。用通俗易懂的語言介紹手術(shù)的目的、方法及注意事項(xiàng),成功的手術(shù)病例,解除患者及其家屬的疑慮,增強(qiáng)治療信心,以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)。
1.3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、胸部X 線、心臟彩超等檢查;進(jìn)行雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部區(qū)域備皮,更衣;了解藥物過敏史和金屬過敏史,做碘及抗生素過敏試驗(yàn)。訓(xùn)練床上大小便。需全麻的小兒患者術(shù)前4 ~6h 禁食水,減少嘔吐物誤吸的危險(xiǎn)。術(shù)前建立左上肢靜脈通道,按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑,囑患者排空大、小便,連同病歷及有關(guān)資料送導(dǎo)管室。
1.3.2 術(shù)中護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)的核查,備好一切急救用物及器械,按手術(shù)要求,擺好患者體位,并盡可能做到使患者舒適。與醫(yī)師密切配合,熟悉操作過程,術(shù)中嚴(yán)密觀察心率、呼吸、血壓、血氧飽和度,及時(shí)發(fā)現(xiàn)致命性心律失常。一旦發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、心率失常、血壓下降、呼吸加快等應(yīng)立即停止操作并做好搶救準(zhǔn)備,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,防止手術(shù)感染。
1.3.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后返回病房,取平臥位,麻醉未清醒患兒,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,防止嘔吐物誤吸引起窒息。查心電圖,測脈搏、血壓1 次/30min,連測4 次。持續(xù)心電監(jiān)測24h。股動(dòng)脈穿刺者穿刺部位彈力繃帶加壓包扎12h,沙袋壓迫6h,術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24h,股靜脈穿刺者術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)4 ~6h。嚴(yán)密觀察病情變化與無不適反應(yīng),VSD 患者術(shù)后易出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯,應(yīng)嚴(yán)密觀察有無心律失常發(fā)生,VSD 封堵術(shù)和動(dòng)脈導(dǎo)管封堵術(shù)后出現(xiàn)中~大量殘余分流,導(dǎo)致溶血,應(yīng)注意觀察尿液顏色的有無改變,一旦發(fā)現(xiàn)異常即報(bào)告醫(yī)生并處理。定時(shí)觀察穿刺部位有無滲血、血腫、大面積淤斑,足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及術(shù)側(cè)肢體末端皮膚顏色、溫度,了解有無血栓形成,股動(dòng)脈穿刺者撤除沙袋后及時(shí)給予薄軟枕墊背,以減輕患者因臥床過久引起的腰背不適感。24h 后無并發(fā)癥鼓舞患者下床活動(dòng),以減少下肢靜脈血栓的產(chǎn)生。囑患者多飲水,加速造影劑從腎臟排泄。加強(qiáng)營養(yǎng),給予高熱量、高維生素食物,增強(qiáng)抵抗力。應(yīng)用抗生素3 ~5d,給予口服阿司匹林治療。
1.3.4 出院指導(dǎo) 患者出院后告知注意休息,預(yù)防感冒,合理飲食,保證充足營養(yǎng),避免飽餐。養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣,保持大便通暢,避免用力排便及屏氣,以免加重心臟負(fù)擔(dān)。囑患者術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)避免強(qiáng)體力勞和劇烈的體育活動(dòng),封堵器植入心臟后約1 個(gè)月人體自身的內(nèi)皮細(xì)胞就已覆蓋在其表面,約3個(gè)月后內(nèi)皮細(xì)胞就完全將封堵器包埋,不會(huì)發(fā)生封堵器脫落,3 個(gè)月后運(yùn)動(dòng)不受限制。指導(dǎo)ASD 和VSD 患者術(shù)后口服阿司匹林3 ~6 個(gè)月,用藥期間定時(shí)監(jiān)測血小板、肝功能及出凝血時(shí)間,注意觀察皮膚黏膜有無淤斑及牙齦有無出血傾向,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)來院就診。無自理能力的患兒,要向家屬講明按時(shí)服藥的重要性,使家長協(xié)助患兒按時(shí)服藥,以免發(fā)生不應(yīng)有的并發(fā)癥[3]。出院后1、3、6、12 個(gè)月定期來院復(fù)查心臟彩超、胸片、心電圖等,如有胸悶、心悸、頭暈、心前區(qū)疼痛、咯血、血尿、腹痛等不適時(shí)及時(shí)就醫(yī),以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后并發(fā)癥。
本組所有患者一次封堵成功,術(shù)后24h 復(fù)查心臟彩超無殘余分流,封堵器位置良好。出院后定期隨訪1 年,無1 例發(fā)生封堵器脫落、中~大量殘余分流、溶血、嚴(yán)重心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥,手術(shù)成功率為100%。
治療先心病主要有兩種方法:外科開胸和介入治療。先心病介入封堵治療經(jīng)穿刺股動(dòng)脈或股靜脈,由導(dǎo)管將封堵傘輸送到心臟缺損處,無需實(shí)施全身外循環(huán)、深低溫麻醉[3]?;純簝H需不插管的基礎(chǔ)麻醉就能配合,大齡患兒僅需局部麻醉,手術(shù)時(shí)間短,通常30 ~60min 可完成手術(shù),術(shù)后需臥床12 ~24h,無手術(shù)瘢痕、創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短及根治性等優(yōu)點(diǎn)?,F(xiàn)已成為適應(yīng)證患者的首選治療方法,為保證手術(shù)的順利開展,術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中熟練配合、術(shù)后密切觀察護(hù)理及詳細(xì)的出院指導(dǎo),是介入治療獲得成功的重要保證。
1 夏洪韜,姜潤發(fā). 國內(nèi)青少年先天性心臟病流行病學(xué)調(diào)查現(xiàn)狀[J]. 右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000,22 (2):33 -34.
2 周愛卿,蔣世良. 先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南[J]. 中華兒科雜志,2004,42 (3):184 -185.
3 李望,李曉玲.1 例先天性心臟病嬰兒行介入性心導(dǎo)管術(shù)前禁食的循證護(hù)理[J]. 護(hù)理研究,2008,22 (11):2911 -2912.