非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的護(hù)理配合體會(huì)

劉金敏

近年來(lái)，我國(guó)冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是心血管外科的最新進(jìn)展，已成為治療冠心病重要而有效的方法之一，而非外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，減少了對(duì)正常生理狀態(tài)的干擾，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，使手術(shù)成功率顯著提高。比較適于高齡、危重、不能耐受體外循環(huán)的冠心病患者。但此類患者的心功能儲(chǔ)備能力弱，需盡量縮短手術(shù)時(shí)間，因此，該術(shù)式對(duì)護(hù)理配合也就提出了更高的要求，為進(jìn)一步提高我們的護(hù)理水平，現(xiàn)將手術(shù)的綜合護(hù)理配合介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010 年6 月—2012 年6 月實(shí)施非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者40 例，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各20 例。其中觀察組男12 例，女8 例;年齡55 ～65 歲，中位年齡58 歲;體質(zhì)量44 ～85kg;17 例取左乳內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈實(shí)施搭橋術(shù)，3 例取左橈動(dòng)脈和左乳內(nèi)動(dòng)脈實(shí)施搭橋術(shù);冠狀動(dòng)脈造影顯示單支病變3 例，雙支病變8 例，三支以上病變9 例;手術(shù)時(shí)間2.0 ～3.5h，平均2.5h。對(duì)照組男11例，女9 例;年齡54 ～64 歲，中位年齡55 歲;體質(zhì)量45 ～86kg;16 例取左乳內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈實(shí)施搭橋術(shù)，4 例取左橈動(dòng)脈和左乳內(nèi)動(dòng)脈實(shí)施搭橋術(shù);冠狀動(dòng)脈造影顯示單支病變4例，雙支病變7 例，三支以上病變9 例;手術(shù)時(shí)間2 ～4h，平均3h。均排除伴有嚴(yán)重肝、腎疾病、認(rèn)識(shí)障礙、精神疾病者，兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間方面具有可比性。

1.2 綜合護(hù)理配合方法

1.2.1 術(shù)前手術(shù)間、物品準(zhǔn)備 手術(shù)間的室溫應(yīng)控制在23 ～24℃。備2 套普通手術(shù)器械，2 套器械各有所需不可混用。2根電刀線、電刀頭、搭橋手術(shù)所需器械、高頻電刀、胸骨鋸、頭燈、中心吸引器、體外循環(huán)機(jī)等。藥品準(zhǔn)備:如罌粟堿、肝素、尼卡地平等。除常規(guī)心臟手術(shù)及冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)所需器械、物品外，還應(yīng)備好:(1)CTS 開胸器、冠狀動(dòng)脈固定器，以利于心臟充分暴露，降低局部的搏動(dòng)幅度［1］;(2)冠狀動(dòng)脈分流栓或阻斷帶，有利于減少冠狀動(dòng)脈切口出血，降低心肌缺血;(3)7 －0，6 －0 Prolene 線數(shù)根;(4)側(cè)壁鉗，認(rèn)真做好各項(xiàng)儀器的檢查，看所備儀器是否運(yùn)行正常，以免發(fā)生意外。

1.2.2 術(shù)前手術(shù)配合 患者進(jìn)入手術(shù)室后可產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良心理反應(yīng)，這種負(fù)面心理反應(yīng)對(duì)該病患者很不利，容易誘發(fā)心絞痛以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。因此，護(hù)士應(yīng)參加病歷討論，了解手術(shù)的方式、方案及配合要點(diǎn)，以及術(shù)者對(duì)器械的具體需求。術(shù)前1 d，巡回護(hù)士應(yīng)下病房，去采集患者的基本信息，做術(shù)前訪視，向患者詳細(xì)介紹手術(shù)室的布局、手術(shù)注意事項(xiàng)等，針對(duì)患者的心理特點(diǎn)進(jìn)行心理護(hù)理，解釋手術(shù)過(guò)程應(yīng)如何配合，術(shù)前做好患者的心理指導(dǎo)，解除患者恐慌不安心理，使患者主動(dòng)配合手術(shù)及護(hù)理工作，樹立治療信心，以積極的心態(tài)應(yīng)對(duì)手術(shù)。

1.2.3 術(shù)中配合

1.2.3.1 巡回護(hù)士配合:患者進(jìn)入手術(shù)室之前，護(hù)士應(yīng)提前將手術(shù)間的溫度調(diào)至24℃。術(shù)前30 min 靜脈滴注預(yù)防性抗生素，接患者進(jìn)入后，認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度。選擇18 號(hào)套管針取肘正中靜脈建立靜脈通道，并協(xié)助麻醉師對(duì)患者實(shí)施麻醉。由于術(shù)中肢體均同定于包布內(nèi)，術(shù)前應(yīng)固定，連接好液體，防止輸液通路外滲及脫落。根據(jù)麻醉醫(yī)生所下醫(yī)囑準(zhǔn)備好麻醉藥及搶救藥品，擺好體位，高頻電刀負(fù)極扳貼于肌肉豐厚的臀部，避免燙傷。對(duì)于體質(zhì)不佳、全身營(yíng)養(yǎng)狀況不良的患者，為了避免壓瘡，應(yīng)在皮膚薄弱處墊一軟枕。麻醉后留置導(dǎo)尿管，以減輕患者痛苦。注意固定好各路管道，防止脫落。尿量是術(shù)中重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，所以要放置導(dǎo)尿管，并保證尿路通暢，以便術(shù)中觀察尿量。術(shù)中及時(shí)供給臺(tái)上所需物品，如:術(shù)中二氧化碳噴霧管、沖洗吻合口的0.9%氯化鈉溶液等都應(yīng)使用溫鹽水，避免機(jī)體過(guò)冷，心肌劇烈刺激誘發(fā)心臟驟停。

1.2.3.2 器械護(hù)士配合:(1)大隱靜脈配合要點(diǎn)于內(nèi)踝前方確定大隱靜脈位置，并延其走行剪開皮膚全層，動(dòng)作嫻熟，用精密儀器剪刀剪開脂肪組織，認(rèn)真查看，當(dāng)遇到細(xì)小分支用蚊氏鉗夾住，距靜脈主干1 ～2mm 處做好絲線結(jié)扎，忌用血管鉗夾持以免損傷內(nèi)膜。靜脈游離至所需長(zhǎng)度后，將16 號(hào)橄欖針置于血管遠(yuǎn)端，4 號(hào)線固定，大隱靜脈的瓣膜閉合具有阻擋血流的功能，能將其遠(yuǎn)端與升主動(dòng)脈相吻合，用肝素鹽水行管腔充盈試驗(yàn)，若有滲漏，則以0 號(hào)線結(jié)扎或7 －0 Prolene 褥式縫合，用然后用2 －0 薇喬連續(xù)皮下縫合，最后以彈力繃帶包扎。(2)左乳內(nèi)動(dòng)脈配合要點(diǎn)手術(shù)床整體抬高朝左傾斜，電凝功率調(diào)制30 W。胸骨正中切口鋸開胸骨，打開心包從分暴露心臟，協(xié)助術(shù)者戴頭燈、眼鏡、取坐位，用乳內(nèi)動(dòng)脈牽開器向上牽開左側(cè)胸骨，電凝功率調(diào)至30W，沿距胸廓內(nèi)動(dòng)脈兩側(cè)各1cm處切開胸內(nèi)筋膜，并將乳內(nèi)動(dòng)脈實(shí)施剝離，將胸廓乳內(nèi)動(dòng)脈連同靜脈及周圍肌肉組織游離，乳內(nèi)動(dòng)脈分支近端可采用銀夾止血，遠(yuǎn)端離斷用7 號(hào)絲線結(jié)扎近端保留，血管內(nèi)注入肝素液預(yù)防血栓，并用浸濕了罌粟堿溶液的紗布卷好備用，保持濕潤(rùn)，避免牽拉損傷。(3)血管橋吻合的配合首先進(jìn)行遠(yuǎn)端血管的吻合，為了利于術(shù)者操作，可用心臟固定器固定搭橋部位，使心肌處于靜止?fàn)顟B(tài)，15 號(hào)小圓刀切開心外膜及脂肪層，暴露冠脈，用血管剪縱向剪開血管至適當(dāng)長(zhǎng)度，血管夾鉗夾冠脈兩端，阻斷血流，插入血管分流栓，是整個(gè)術(shù)野處于無(wú)血狀態(tài)，保證吻合期冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端仍有血供，協(xié)助縫合。7 －0 Prolene線連續(xù)縫合吻合口，助手用帶套管針的20ml 注射器抽吸0.9氯化鈉溶液，為了使手術(shù)視野處于無(wú)血狀態(tài)，可對(duì)吻合口進(jìn)行沖洗，并為主刀醫(yī)生手上噴水潤(rùn)滑利于打結(jié)。吻合最后一針時(shí)松開血管夾，排氣后結(jié)扎，并檢查有無(wú)漏血。再進(jìn)行近端血管的吻合，主動(dòng)脈側(cè)壁鉗阻斷部分主動(dòng)脈，為了便于醫(yī)生操作，向前、向后膨嘴剪傳遞時(shí)要準(zhǔn)確到位，預(yù)定吻合口的位置，以預(yù)定點(diǎn)為中心，11 號(hào)尖刀刺破吻合口部位主動(dòng)脈壁全層，使用打孔器打孔，6 －0 Prolene 縫線連續(xù)縫合吻合口。(4)吻合后的處理吻合完畢后，用魚精蛋白中和肝素，檢查各吻合口是否出血，放置心包、縱隔引流管，沖洗胸腔，將引流管置于相接的無(wú)菌瓶水平以下，防止液體倒流。清點(diǎn)器械敷料無(wú)誤后，常規(guī)逐層關(guān)胸腔。

1.3 焦慮程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)，多數(shù)采用0 ～4 分的5 級(jí)評(píng)分法［2］。各級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為:(0)無(wú);(1)輕度;(2)中度;(3)重度;(4)極重度。少數(shù)項(xiàng)目采用0 ～2 分的3 級(jí)評(píng)分法，其分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為:(0)無(wú);(1)輕～中度;(2)重度。評(píng)定時(shí)間為手術(shù)當(dāng)天，分值越小越好，分值越高，焦慮傾向越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的手術(shù)進(jìn)展均很順利，未出現(xiàn)手術(shù)意外。觀察組患者的焦慮傾向得分為(6.02 ±1.05)分，對(duì)照組患者的焦慮傾向得分為(9.53 ±0.80)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的優(yōu)勢(shì)在臨床上越來(lái)越明顯，但要求吻合技術(shù)較高，因此，手術(shù)所用的器械、物品要嚴(yán)格滅菌，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作［3］。器械護(hù)士應(yīng)對(duì)器械操作步驟做到心中有數(shù)，在進(jìn)行術(shù)中配合時(shí)，認(rèn)真仔細(xì)，反應(yīng)靈敏，配合應(yīng)做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快且心中有數(shù)。保證在實(shí)施血管橋吻合時(shí)，傳遞器械動(dòng)作快速準(zhǔn)確，縮短手術(shù)時(shí)間。由于吻合血管使用的Prolene 縫線非常細(xì)，手術(shù)醫(yī)生在進(jìn)行術(shù)中打結(jié)時(shí)應(yīng)注意，避免縫線丟失。因此，護(hù)士在術(shù)中思想要高度集中，術(shù)者要將針尾部剩余的線剪去，縫線丟失，工作人員在此期間應(yīng)盡量避免進(jìn)出及頻繁走動(dòng)。同時(shí)，避免搭橋器械與其他器械相混淆、碰撞，損壞冠狀動(dòng)脈搭橋物品。正確安全地使用電刀，避免消毒劑流至臀部浸濕負(fù)極板。

綜上所述，對(duì)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者給予綜合護(hù)理配合，能有效緩解患者的焦慮程度，護(hù)士了解手術(shù)步驟，更有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，減少意外的發(fā)生。

1 吳徐紅，舒利月，胡海紅. 非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期護(hù)理［J］. 心腦血管病防治，2012，12 (3):256 －257．

2 施玲. 腦梗死后抑郁患者的護(hù)理干預(yù)［J］. 實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20 (1):155 －155．

3 畢華俊. 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者綜合護(hù)理干預(yù)的效果評(píng)價(jià)［J］. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28 (4):27 －28．