冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)治療冠心病初步體會(huì)

石春來(lái)，李 軒，劉培良，張 明

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA) 已被公認(rèn)為是治療冠心病(CHD) 的有效方法之一，但術(shù)中和術(shù)后易發(fā)生難以預(yù)測(cè)的急性血管閉塞致心肌梗死(MI) 或猝死等重大并發(fā)癥，術(shù)后再狹窄率高。冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)可明顯減少PTCA 的并發(fā)癥和術(shù)后再狹窄。本文報(bào)道20 例CHD 患者安放30個(gè)血管支架的初步體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010 年10 月—2011 年6 月在我院行PTCA 治療植入了30 個(gè)不同種類的血管支架的CHD 患者20例，其中男18 例，女2 例； 年齡34 ～62 歲。不穩(wěn)定型心絞痛12 例，勞累型心絞痛7 例，急性Ⅲ后恢復(fù)期1 例。心功能1 ～2 級(jí)12 例，3 級(jí)8 例。左室射血分?jǐn)?shù)41% ～92% (平均58%) ； 冠狀動(dòng)脈造影顯示單支病變3 例，雙支病變10 例，3支病變7 例，血管狹窄程度70% ～100%。A 型病變3 例，B型病變10 例，C 型病變7 例。本組病例系PTCA 后效果不理想，血管有彈性回縮，殘余狹窄＞50%，有嚴(yán)重內(nèi)膜撕裂或發(fā)生急性血管閉塞。15 支前降支血管植入19 個(gè)支架，4 支右冠狀動(dòng)脈植入5 個(gè)，4 支回旋支血管植入5 個(gè)，1 支鈍緣支植入1 個(gè)。根據(jù)病變特點(diǎn)分別選用多種血管支架，Multilink l8 個(gè)，Wiktor 4 個(gè)，GR Ⅱ3 個(gè)，beStent 2 個(gè)，Angio、Bard XT 和Enforcer 各1 個(gè)。5 例前降支血管系長(zhǎng)段病變或多支病變植入2 ～4 個(gè)支架。

1.2 方法 術(shù)前至少1d 口服阿司匹林0.3mg，氯吡格雷300mg。冠狀動(dòng)脈造影和PTCA 按常規(guī)操作，經(jīng)股動(dòng)脈鞘注入肝素10000U，肝素用量根據(jù)手術(shù)時(shí)間酌情補(bǔ)給，1000U/h。選用8F 大腔導(dǎo)引導(dǎo)管和300cm 長(zhǎng)、0.014 導(dǎo)引鋼絲。PTCA 后即時(shí)造影，多體位投照觀察效果，撤出PTCA 球囊導(dǎo)管。沿導(dǎo)引鋼絲插入帶支架的球囊導(dǎo)管送至病變部位，準(zhǔn)確定位后，用8～12 個(gè)大氣壓作短時(shí)間快速加壓充脹球囊，待球囊完全充脹后持續(xù)加壓10 ～30s，使支架充分展開，然后排空球囊，將球囊導(dǎo)管稍推進(jìn)1mm 再緩慢退出，行造影觀察，如仍有殘余狹窄行再次擴(kuò)張，直到狹窄完全消失。術(shù)畢留置動(dòng)脈鞘4 ～6h，每小時(shí)測(cè)定ACT 1 次，直到≤150s 時(shí)拔除動(dòng)脈鞘，局部壓迫止血lh 后加壓包扎。重新用肝素1000U/h，靜脈滴注，維持ACT 在200s 左右，用1 ～2d 后改為7500U，皮下注射，2 次/d，連用1 周。本組8 例術(shù)后改用低分子肝素鈣0.4ml 皮下注射，2 次/d，連用7 ～10d。術(shù)后臥床72h，48 ～72h 后撤出順壓止血繃帶。術(shù)后口服阿司匹林0.3mg，1 次/d，服用1 個(gè)月后改為0.1mg，1 次/d，長(zhǎng)期服用。氯吡格雷100mm，1 次/d，至少用3 ～6 個(gè)月。出院后定期隨復(fù)查心電圖或活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

2 結(jié)果

20 例患者30 個(gè)血管支架植入29 個(gè)獲得成功，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中1 個(gè)支架脫落。隨訪1 ～17 個(gè)月，17 例患者心絞痛完全消失，2 例術(shù)后2.5 個(gè)月發(fā)作臥位心絞痛，用低分子肝素和硫氮卓酮治療后未再?gòu)?fù)發(fā)； 另1 例系3 支病變，前降支血管安放了3 個(gè)支架，術(shù)后仍發(fā)作心絞痛，但程度明顯減輕，發(fā)作次數(shù)減少，日?；顒?dòng)能力改善。有3 例術(shù)后9 ～10 個(gè)月行冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)安放血管支架部位狹窄，其中1 例右冠狀動(dòng)脈病變血管植入支架的遠(yuǎn)端血管完全閉塞，經(jīng)再次PTCA 后開通。

3 討論

80 年代以來(lái)，美國(guó)采用PTCA 治療的患者總例數(shù)已超過(guò)冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)［1－2］。冠狀動(dòng)脈血管支架植入術(shù)的適應(yīng)證為： (1) 在PTCA 術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重內(nèi)膜撕裂、血管夾層，引起急性血管閉塞或?yàn)l臨閉塞； (2) PTCA 后的再狹窄； (3)冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)后再狹窄。在PICA 術(shù)中發(fā)生急性血管閉塞時(shí)植入血管支架 (Bailout Stenting) 減少了冠脈旁路移植(CABG) ，MI 和死亡率。血管支架植入術(shù)已成為PTCA 的“后盾”，在很大程度上代替CABG，并明顯減少了再狹窄率［3－4］。本組有16 例為PTCA 效果不滿意，3 例為術(shù)中發(fā)生冠狀動(dòng)脈閉塞，1 例發(fā)生血管夾層。血管支架于1986 年由Sigwart 等在法國(guó)圖盧茲首次應(yīng)用于臨床，近年制造工藝不斷改進(jìn)，技術(shù)取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，已有多種用不同材料制作成不同形狀的支架供臨床使用。近年來(lái)血管支架對(duì)CHD 的治療已顯示很好的應(yīng)用前景，使用數(shù)量有明顯上升的趨勢(shì)。各種血管支架均有其特點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)血管病變特點(diǎn)選用。本組應(yīng)用了7 種血管支架，Multilink 支架用纖細(xì)的不銹鋼絲制作，外形小，多環(huán)多處連接，可通過(guò)扭曲的血管，具有良好的柔順性和支撐力，缺點(diǎn)是在一般X 線下不易看清楚。該種支架在歐洲7 個(gè)中心102 例植入111 個(gè)支架結(jié)果，再狹窄率為18%，發(fā)生Q 波和無(wú)Q 波MI 各3%，無(wú)死亡病例［5］。GRⅡ支架為改進(jìn)后的第2 代Gianturco－Roubin 支架，用扁形不銹鋼絲制作，增加了金屬表面積，外形比第1 代減小。支架金屬絲間距大，有不同長(zhǎng)度，兩端有X線下可見標(biāo)志，有利于術(shù)中準(zhǔn)確定位，支架有縱向柔韌性，球囊耐高壓，適合安放于彎曲和有大分支的血管。Wiktor 支架用鉭制作成正弦曲線狀，柔順性好，適合于較彎曲的血管，因不透X 線，透視下易看清楚，其不受磁場(chǎng)的影響，術(shù)后患者可行磁共振檢查。beStent 支架用316L 不銹鋼材料制作，有很好的柔順性和支撐力，其兩端有金屬標(biāo)志。Angio 支架成正弦曲線纏繞，支架中有一金屬絲連接，術(shù)中不易散開，容易通過(guò)彎曲血管。Bard XT 支架用不銹鋼絲制作成“之”字環(huán)狀，每個(gè)環(huán)均有關(guān)節(jié)連接，在X 線下清晰可見，該支架使用時(shí)臨時(shí)安放在球囊導(dǎo)管上。

血管支架植入后的重要并發(fā)癥是血栓形成，一般多生在術(shù)后2 ～14d，發(fā)生率為3.5% ～8.6%。不穩(wěn)定型心絞痛，支架兩端血管有殘余狹窄，植入多個(gè)血管支架，血管直徑＜3mm，復(fù)雜的C 型病變，前降支、回旋支病變，MI 1 周內(nèi)和PTCA 失敗者植入血管支架后容易發(fā)生血栓。血管直徑＜3mm 者主張不用血管支架。血管內(nèi)超聲(IVUS) 研究表明，血管支架擴(kuò)張不完全，支架兩端邊緣血管有病變，有殘余血流流入或流出阻塞，引起血小板和纖維素沉積，血栓率高達(dá)3.5% ～5.0%，其促成血栓形成的作用比不充分的抗凝治療更重要。為此，主張?jiān)谘苤踩胄g(shù)中應(yīng)用高壓球囊擴(kuò)張，使支架充分貼緊血管壁，血栓形成率降低至2%以下［6］。應(yīng)用IVUS 指導(dǎo)血管支架植入術(shù)尚在討論之中。

抗凝藥物的應(yīng)用對(duì)于血管支架植入后防止血栓形成具有十分重要的意義。法國(guó)多中心研究表明，在血管支架植入后用氯吡格雷、阿司匹林和低分子肝素，使血栓和出血并發(fā)癥明顯減少。本組病例l 例用8 個(gè)大氣壓，11 例用12 個(gè)大氣壓擴(kuò)張支架，并注意了抗凝藥物的應(yīng)用，取得較好療效。

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3 高潤(rùn)霖. 正確應(yīng)用冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)［J］. 中華心血管病雜志，1996，24 (5) ： 330.

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