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    冠狀動脈造影術(shù)常見問題及解決方法

    2013-08-15 00:47:22劉興德范懷玉
    實用心腦肺血管病雜志 2013年1期
    關(guān)鍵詞:拉直雞尾酒橈動脈

    范 潔,劉興德,范懷玉,劉 冰

    介入工作是一項經(jīng)驗性和技術(shù)性較強的工作[1],通過臨床的實際操作,將我們在介入工作中常見的幾個問題及解決方法進行交流。

    1 橈動脈造影

    橈動脈造影常規(guī)選用泥鰍導絲,全程需X 線透視,否則易進入小分支,盲送導絲可能造成血管損傷。優(yōu)點是橈動脈痙攣發(fā)生率低[2]。

    1.1 橈動脈介入途徑 造影成功率很高,常是5F 的tiger 共用管,如果穿刺成功,一般造影不成問題; 橈動脈的介入途徑不成功多有兩方面原因: (1) 術(shù)者的經(jīng)驗不足; (2) 橈動脈痙攣,特別是使用6F 和6F 以上的導管穿刺時容易發(fā)生,我們常規(guī)給予“雞尾酒”預防。常規(guī)選用的泥鰍導絲為150cm,需要交換時用260cm。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI) 時支撐力與股稍差。

    1.2 經(jīng)橈動脈介入治療 (1) 選用泥鰍導絲,進入前臂動脈血管邊支的概率小,一定要在透視下,不要盲送。(2) 橈動脈容易痙攣,有時送造影導管可以通過,但送guiding 時不能通過,這是因為阻塞位置多在橈動脈,可以給硝酸甘油+利多卡因+地爾硫卓艸,也可以換用肱動脈,不要暴力操作。(3)對于動脈硬化嚴重的患者,進入升主動脈困難,可以讓患者深吸氣憋住氣。(4) 多功能導管進行左冠脈造影較容易,進行右冠脈造影不能就位時,可以將導管頭端塑直一些即可,必要時及早更換右冠脈造影導管。(5) 造影前一定要留個空白影像后再推造影劑,用于判斷動脈硬化的情況。(6) 完全閉塞病變,對側(cè)血管造影時,一定要多踩一會判斷側(cè)支循環(huán)情況。

    1.3 造影角度的調(diào)整 展露病變是造影的基本要求,體位角度不佳,可能會遺漏病變。常規(guī)角度多選左前斜位(LAO)45°、加足位30°。但患者心臟若垂位或橫位,此角度可能就不適合,需要做進一步調(diào)整。冠狀動脈是分布在心影表面的,不會在心影外面。有時,蜘蛛位冠狀動脈展開不清楚時,選LAO 45°、加足位30°,多能解決問題。

    1.4 巧用“吸屏氣動作” 深吸氣后屏氣動作可使雙肺充氣,縱隔變窄,從而使彎曲的血管相對拉直。橈動脈造影時:(1) 若鎖骨下動脈扭曲,此法易使導絲進入升主動脈。(2)升主動脈扭曲,右冠狀動脈開口較高,導管不易到位時,用此動作可使血管暫時拉直,利于導管到位。(4) 若右冠狀動脈彎曲,支架不能通過彎曲血管段時,采用此動作,亦可使血管暫時拉直,利于支架通過。

    1.5 冠狀動脈的雞尾酒 做橈動脈介入時,初期應用雞尾酒,主要是為了防治橈動脈痙攣。主要有利多卡因、硝酸甘油或維拉帕米。介入過程中,冠狀動脈痙攣或無復流,亦應用雞尾酒療法。藥物主要有硝酸甘油(200 ~800μg) 或維拉帕米(100~200μg,總量1.0 ~1.5mg) 或硫氮卓艸酮(0.5 ~2.5mg 彈丸注射,總量5 ~10mg) 。

    2 冠狀動脈穿孔——自制帶膜支架

    2.1 方法 需要兩個支架具體步驟: (1) 選好1 個能覆蓋住穿孔部位的合適支架(支架1) ; (2) 再拿一個同樣尺寸的支架(支架2) ; (3) 把支架2 用高壓泵小壓力打起來,把支架撤出; (4) 把支架2 球囊用剪刀剪下,把囊芯抽出; (5) 把支架2 球囊套在支架1 上,注意兩端對齊; (6) 把支架2 套在支架1 上,小心地把支架2 捏在支架1 上(先小力氣捏,旋轉(zhuǎn)90°,再捏剩余部分,然后加大氣力捏平,注意支架表面不要有突起) 。這樣組合的帶膜支架就制好了,順導絲,送至病變處釋放即可。

    2.2 支架大小的選擇 (1) 支架直徑: 目測選取支架,左前降支(LAD) 所選支架與所估計血管直徑比例,可為1.1∶1; 而左回旋支(LCX) 所選支架與所估計血管直徑比例,可為(0.9 ~1.0) ∶1。(2) 支架長度: ①目測法: 需選好盡可能暴露病變部位且不短縮的造影體位,(如: LADd 病變?yōu)檎^位,LADp 病變?yōu)橛壹缥换蚋挝? 反復觀看以前放過支架的造影,根據(jù)已知支架的長度去鍛煉你的眼睛。②球囊測量法比較準確: 選好球囊,到病變部位,擴張前或后,測一下病變長度,對選支架很有幫助; ③導絲測量法: 部分導絲前端有長度標示,可做參考。

    2.3 注意事項 (1) 手推造影劑的時候,首先要注意排空注射器甚至導管里的空氣,防止氣栓。(2) 推注速度要適當,流速太快易導致冠狀動脈內(nèi)皮損傷,甚至夾層出現(xiàn)。(3) 隨時注意壓力變化。(4) 導絲旋轉(zhuǎn)不要太快,否則容易導致冠狀動脈多點損傷。

    3 體會

    橈動脈造影時,首先摸好血管,進入皮下要用針尖感覺血管,退針時手掌下緣做好支撐。開始見到噴血時不要慌,導絲不順溜最好別輕易下鞘。冠狀動脈口像個肚臍眼,先要在導絲指引下放到附近,抖抖管頭,一般自己就會進去。調(diào)整同軸,造影時先輕推,后加力。要多實踐、勤琢磨,尤其是心理素質(zhì)的鍛煉,經(jīng)歷幾次心室纖顫、低血壓、心率慢、血流不好等操作過程中的問題,當經(jīng)驗豐富后,技術(shù)水平自然就能提高。

    1 張戟,徐亞偉,李偉明,等. 經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈介入診療的臨床應用[J]. 同濟大學學報(醫(yī)學版) [J].2007 (5) : 107-109.

    2 Jao YT,Chen Y,F(xiàn)ang CC. Mecliastimal and neck hematoma after cardiac catheterization [J]. Catheter Cardiovas Inter,2003,58: 467-472.

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