孫平軍,劉金麗,何 平
有創(chuàng)呼吸機(jī)與人的肺臟構(gòu)成完全封閉系統(tǒng),完全可以代替肺臟功能,在嚴(yán)重呼吸衰竭(缺氧、二氧化碳潴留) 或呼吸停止情況下,可代替肺臟維持呼吸,保證機(jī)體各大器官的功能,改善缺氧,迅速排除體內(nèi)二氧化碳[1]。本文對(duì)我院2008年11 月—2011 年11 月采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療老年呼吸衰竭、呼吸停止患者60 例進(jìn)行分析探討,旨在進(jìn)一步推廣、完善有創(chuàng)機(jī)械通氣的治療。
1.1 一般資料 呼吸衰竭患者60 例,其中男32 例,女28例; 年齡60 ~92 歲,平均75.0 歲。按病種分為肺疾病組32例,其中慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭28 例,慢性阻塞性肺氣胸合并呼吸衰竭1 例,慢性阻塞性肺大皰合并呼吸衰竭3例。心臟病組28 例,其中原發(fā)性高血壓、急性肺水腫、呼吸衰竭4 例,冠心病、急性肺水腫、呼吸衰竭13 例,冠心病、嚴(yán)重心律失常、呼吸衰竭6 例,老年退行性瓣膜病、急性心衰心律失常4 例,風(fēng)心病、急性肺水腫心律失常1 例。
1.2 方法 60 例患者除按常規(guī)給氧、藥物治療外,迅速建立人工氣道,經(jīng)口氣管插管36 例,氣管切開(kāi)24 例。人工氣道建立后,接DriggⅡ型呼吸機(jī)。機(jī)械通氣前情況: (1) 60 例患者均有昏迷或淺昏迷。(2) 呼吸頻率<10 次/min 40 例; 呼吸頻率>45 次/min 9 例; 呼吸、心臟停搏1 例。(3) 血?dú)夥治觯?0 例患者動(dòng)脈血氧分壓 (PaO2) <45mmHg,血氧飽和度(SaO2) <60%。機(jī)械通氣設(shè)置: A/C 方式給予通氣治療,潮氣量一般選用8ml/kg (肺大皰、氣胸選用6ml/kg) ; 呼吸頻率18 次/min,呼吸比I∶E=1∶2,吸氧濃度60%左右; 外源性呼氣末正壓(PEEP) 初選0 ~2cmH2O,急性肺水腫加用PEEP 5~10cmH2O; 氣道壓力報(bào)警上限40cmH2O; 分鐘通氣量報(bào)警設(shè)置3 ~10L/min。上機(jī)后觀察患者意識(shí)狀態(tài)、血?dú)夥治龅取C摍C(jī)條件: 意識(shí)清,自主呼吸恢復(fù),原發(fā)病及并發(fā)癥得到控制,痰量明顯減少; 血?dú)夥治觯?PaO2>60mmHg,動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2) <50mmHg,吸氧濃度<40%,SaO2>90%,潮氣量穩(wěn)定,自主呼吸頻率20 次/min 左右。脫機(jī)方式: 采用同步間歇指令通氣(SIMV) 或SIMV+壓力支持(PS) 脫機(jī)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn),以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 治療結(jié)果 脫機(jī)成功,好轉(zhuǎn)出院40 例(66.67%) ,其中有6 例(10%) 經(jīng)2 次以上插管和機(jī)械通氣。死亡20 例(33.33%) ,其中未脫機(jī)死亡18 例(30%) ,脫機(jī)后2 ~8d 死亡2 例(3.33%) ; 主要死亡原因是多器官功能衰竭及嚴(yán)重的心律失常。
2.2 上機(jī)通氣時(shí)間 上機(jī)通氣時(shí)間1 ~38d,平均7d。有3 例插管超過(guò)21d 后改為氣管切開(kāi)。
2.3 通氣過(guò)程 (1) 早期有5 例出現(xiàn)呼吸性堿中毒,需要調(diào)整呼吸參數(shù); (2) 有12 例急性肺水腫患者通氣開(kāi)始1 ~4h內(nèi)SaO2<90%,漸加用PEEP 5 ~10cmH2O,增加吸氣時(shí)間,調(diào)整吸呼比I: E =1 ∶(1.2 ~1.5) ,可使患者SaO2>90%;(3) 大部分時(shí)間峰壓水平在20 ~50cmH2O,平臺(tái)壓15 ~40cmH2O,氣道壓力超過(guò)壓力上限主要為氣道內(nèi)分泌物增多,通過(guò)吸痰、霧化吸入沙丁胺醇、異丙托溴胺等藥物后,氣道峰壓可下調(diào)。
2.4 內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi) 監(jiān)測(cè) 對(duì)通氣時(shí)間較長(zhǎng)的病例測(cè)定上機(jī)后及撤機(jī)前的內(nèi)源性PEEPi,肺疾病組上機(jī)后PEEPi 為4 ~13cmH2O,平均7.9 cmH2O。心臟病組PEEPi 為0~6cmH2O,平均2.7cmH2O。肺疾病組明顯高于心臟病組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05) 。上機(jī)后經(jīng)霧化吸入沙丁胺醇、異丙托溴胺等藥物后測(cè)定PEEPi,肺疾病組為3 ~7cmH2O,平均4.8 cmH2O,吸入霧化劑后PEEPi 較吸入前下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05) 。心臟病組撤機(jī)前平均2.4 cmH2O,與吸入前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05) 。
2.5 并發(fā)癥 插管出血8 例(13.33%) ,患者不能耐受插管自行拔管5 例(8.33%) ,肺不張2 例(3.33%) ,通過(guò)床邊支氣管鏡吸痰后復(fù)張,60 例均未出現(xiàn)氣壓傷。
2.6 撤機(jī) 采用SIMV 或SIMV +PS 成功36 例; 有3 例較長(zhǎng)時(shí)間用SIMV 未能撤機(jī)者,改用PS 后,在1 ~3d 內(nèi)撤機(jī)成功。
老年人因生理功能的減退,在原有心、肺疾病的基礎(chǔ)上,勞累、受涼、感染等誘因作用下,易出現(xiàn)急性呼吸衰竭。對(duì)60 例老年患者采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,成功率為67%,說(shuō)明老年患者在急性呼吸衰竭常規(guī)治療效果差時(shí),特別是出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí),有創(chuàng)(氣管插管及氣管切開(kāi)) 機(jī)械通氣是有效的治療手段,使搶救獲得成功。
怎樣選擇適當(dāng)?shù)某睔饬?,特別是在老年人生理功能減退的情況下,是臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的實(shí)際問(wèn)題。對(duì)60 例老年患者機(jī)械通氣結(jié)果表明,用6 ~8 ml/kg 比較適宜。60 例均未出現(xiàn)氣壓傷,3 例肺大皰病例亦未出現(xiàn)氣胸。通過(guò)監(jiān)測(cè)SaO2和血?dú)夥治鼋Y(jié)果表明,多數(shù)病例能在短期內(nèi)改善缺氧和二氧化碳潴留,部分病例PaO2達(dá)不到理想水平或SaO2未能達(dá)到90%的急性肺水腫患者可通過(guò)逐漸提高PEEP 水平,改善缺氧。2 例肺不張則可通過(guò)支氣管鏡床邊吸痰得到解決。建立人工氣道,主要經(jīng)口插管或氣管切開(kāi)來(lái)完成,各有優(yōu)缺點(diǎn),要根據(jù)患者具體情況來(lái)選擇。急性肺水腫患者經(jīng)用PEEP 后,SaO2明顯提高,提示對(duì)急性肺水腫的患者亦可以逐漸提高PEEP,增加肺泡的氧和,改善缺氧情況。通過(guò)對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者PEEPi 測(cè)定,發(fā)現(xiàn)患者病情惡化,PEEPi 處于較高水平,明顯高于其他心臟病患者。通過(guò)霧化吸入沙丁胺醇、異丙托溴胺等藥物后,PEEPi 會(huì)下降,因此,認(rèn)為急性肺水腫患者機(jī)械通氣時(shí)宜加用適量的PEEP,而慢性阻塞性肺疾病患者則應(yīng)用霧化吸入改善氣道痙攣,保持氣道通暢。采用SIMV 方法,逐漸減少分鐘通氣量、呼吸頻率等對(duì)心肺疾病患者是較好的撤機(jī)方法,安全可靠,對(duì)應(yīng)用SIMV 撤機(jī)不順利者,改用PS 模式撒機(jī)。用PS 脫機(jī)時(shí),脫機(jī)前吸氣壓力<10cmH2O 則易成功。而SIMV+PS 撤機(jī)模式結(jié)合兩者之優(yōu)點(diǎn),為一種較好的脫機(jī)方式。
1 孫治霞,韓麗華,申亞暉,等. 有創(chuàng)機(jī)械通氣不同實(shí)施時(shí)機(jī)對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并重度呼吸衰竭患者治療療效的影響研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012,15 (3) : 767.