有創(chuàng)機(jī)械通氣治療老年呼吸衰竭的臨床研究

孫平軍，劉金麗，何 平

有創(chuàng)呼吸機(jī)與人的肺臟構(gòu)成完全封閉系統(tǒng)，完全可以代替肺臟功能，在嚴(yán)重呼吸衰竭(缺氧、二氧化碳潴留) 或呼吸停止情況下，可代替肺臟維持呼吸，保證機(jī)體各大器官的功能，改善缺氧，迅速排除體內(nèi)二氧化碳［1］。本文對(duì)我院2008年11 月—2011 年11 月采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療老年呼吸衰竭、呼吸停止患者60 例進(jìn)行分析探討，旨在進(jìn)一步推廣、完善有創(chuàng)機(jī)械通氣的治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 呼吸衰竭患者60 例，其中男32 例，女28例； 年齡60 ～92 歲，平均75.0 歲。按病種分為肺疾病組32例，其中慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭28 例，慢性阻塞性肺氣胸合并呼吸衰竭1 例，慢性阻塞性肺大皰合并呼吸衰竭3例。心臟病組28 例，其中原發(fā)性高血壓、急性肺水腫、呼吸衰竭4 例，冠心病、急性肺水腫、呼吸衰竭13 例，冠心病、嚴(yán)重心律失常、呼吸衰竭6 例，老年退行性瓣膜病、急性心衰心律失常4 例，風(fēng)心病、急性肺水腫心律失常1 例。

1.2 方法 60 例患者除按常規(guī)給氧、藥物治療外，迅速建立人工氣道，經(jīng)口氣管插管36 例，氣管切開(kāi)24 例。人工氣道建立后，接DriggⅡ型呼吸機(jī)。機(jī)械通氣前情況： (1) 60 例患者均有昏迷或淺昏迷。(2) 呼吸頻率＜10 次/min 40 例； 呼吸頻率＞45 次/min 9 例； 呼吸、心臟停搏1 例。(3) 血?dú)夥治觯?0 例患者動(dòng)脈血氧分壓 (PaO2) ＜45mmHg，血氧飽和度(SaO2) ＜60%。機(jī)械通氣設(shè)置： A/C 方式給予通氣治療，潮氣量一般選用8ml/kg (肺大皰、氣胸選用6ml/kg) ； 呼吸頻率18 次/min，呼吸比I∶E=1∶2，吸氧濃度60%左右； 外源性呼氣末正壓(PEEP) 初選0 ～2cmH2O，急性肺水腫加用PEEP 5～10cmH2O； 氣道壓力報(bào)警上限40cmH2O； 分鐘通氣量報(bào)警設(shè)置3 ～10L/min。上機(jī)后觀察患者意識(shí)狀態(tài)、血?dú)夥治龅取Ｃ摍C(jī)條件： 意識(shí)清，自主呼吸恢復(fù)，原發(fā)病及并發(fā)癥得到控制，痰量明顯減少； 血?dú)夥治觯?PaO2＞60mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2) ＜50mmHg，吸氧濃度＜40%，SaO2＞90%，潮氣量穩(wěn)定，自主呼吸頻率20 次/min 左右。脫機(jī)方式： 采用同步間歇指令通氣(SIMV) 或SIMV+壓力支持(PS) 脫機(jī)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 脫機(jī)成功，好轉(zhuǎn)出院40 例(66.67%) ，其中有6 例(10%) 經(jīng)2 次以上插管和機(jī)械通氣。死亡20 例(33.33%) ，其中未脫機(jī)死亡18 例(30%) ，脫機(jī)后2 ～8d 死亡2 例(3.33%) ； 主要死亡原因是多器官功能衰竭及嚴(yán)重的心律失常。

2.2 上機(jī)通氣時(shí)間 上機(jī)通氣時(shí)間1 ～38d，平均7d。有3 例插管超過(guò)21d 后改為氣管切開(kāi)。

2.3 通氣過(guò)程 (1) 早期有5 例出現(xiàn)呼吸性堿中毒，需要調(diào)整呼吸參數(shù)； (2) 有12 例急性肺水腫患者通氣開(kāi)始1 ～4h內(nèi)SaO2＜90%，漸加用PEEP 5 ～10cmH2O，增加吸氣時(shí)間，調(diào)整吸呼比I： E =1 ∶(1.2 ～1.5) ，可使患者SaO2＞90%；(3) 大部分時(shí)間峰壓水平在20 ～50cmH2O，平臺(tái)壓15 ～40cmH2O，氣道壓力超過(guò)壓力上限主要為氣道內(nèi)分泌物增多，通過(guò)吸痰、霧化吸入沙丁胺醇、異丙托溴胺等藥物后，氣道峰壓可下調(diào)。

2.4 內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi) 監(jiān)測(cè) 對(duì)通氣時(shí)間較長(zhǎng)的病例測(cè)定上機(jī)后及撤機(jī)前的內(nèi)源性PEEPi，肺疾病組上機(jī)后PEEPi 為4 ～13cmH2O，平均7.9 cmH2O。心臟病組PEEPi 為0～6cmH2O，平均2.7cmH2O。肺疾病組明顯高于心臟病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05) 。上機(jī)后經(jīng)霧化吸入沙丁胺醇、異丙托溴胺等藥物后測(cè)定PEEPi，肺疾病組為3 ～7cmH2O，平均4.8 cmH2O，吸入霧化劑后PEEPi 較吸入前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05) 。心臟病組撤機(jī)前平均2.4 cmH2O，與吸入前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05) 。

2.5 并發(fā)癥 插管出血8 例(13.33%) ，患者不能耐受插管自行拔管5 例(8.33%) ，肺不張2 例(3.33%) ，通過(guò)床邊支氣管鏡吸痰后復(fù)張，60 例均未出現(xiàn)氣壓傷。

2.6 撤機(jī) 采用SIMV 或SIMV +PS 成功36 例； 有3 例較長(zhǎng)時(shí)間用SIMV 未能撤機(jī)者，改用PS 后，在1 ～3d 內(nèi)撤機(jī)成功。

3 討論

老年人因生理功能的減退，在原有心、肺疾病的基礎(chǔ)上，勞累、受涼、感染等誘因作用下，易出現(xiàn)急性呼吸衰竭。對(duì)60 例老年患者采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，成功率為67%，說(shuō)明老年患者在急性呼吸衰竭常規(guī)治療效果差時(shí)，特別是出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，有創(chuàng)(氣管插管及氣管切開(kāi)) 機(jī)械通氣是有效的治療手段，使搶救獲得成功。

怎樣選擇適當(dāng)?shù)某睔饬?，特別是在老年人生理功能減退的情況下，是臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的實(shí)際問(wèn)題。對(duì)60 例老年患者機(jī)械通氣結(jié)果表明，用6 ～8 ml/kg 比較適宜。60 例均未出現(xiàn)氣壓傷，3 例肺大皰病例亦未出現(xiàn)氣胸。通過(guò)監(jiān)測(cè)SaO2和血?dú)夥治鼋Y(jié)果表明，多數(shù)病例能在短期內(nèi)改善缺氧和二氧化碳潴留，部分病例PaO2達(dá)不到理想水平或SaO2未能達(dá)到90%的急性肺水腫患者可通過(guò)逐漸提高PEEP 水平，改善缺氧。2 例肺不張則可通過(guò)支氣管鏡床邊吸痰得到解決。建立人工氣道，主要經(jīng)口插管或氣管切開(kāi)來(lái)完成，各有優(yōu)缺點(diǎn)，要根據(jù)患者具體情況來(lái)選擇。急性肺水腫患者經(jīng)用PEEP 后，SaO2明顯提高，提示對(duì)急性肺水腫的患者亦可以逐漸提高PEEP，增加肺泡的氧和，改善缺氧情況。通過(guò)對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者PEEPi 測(cè)定，發(fā)現(xiàn)患者病情惡化，PEEPi 處于較高水平，明顯高于其他心臟病患者。通過(guò)霧化吸入沙丁胺醇、異丙托溴胺等藥物后，PEEPi 會(huì)下降，因此，認(rèn)為急性肺水腫患者機(jī)械通氣時(shí)宜加用適量的PEEP，而慢性阻塞性肺疾病患者則應(yīng)用霧化吸入改善氣道痙攣，保持氣道通暢。采用SIMV 方法，逐漸減少分鐘通氣量、呼吸頻率等對(duì)心肺疾病患者是較好的撤機(jī)方法，安全可靠，對(duì)應(yīng)用SIMV 撤機(jī)不順利者，改用PS 模式撒機(jī)。用PS 脫機(jī)時(shí)，脫機(jī)前吸氣壓力＜10cmH2O 則易成功。而SIMV+PS 撤機(jī)模式結(jié)合兩者之優(yōu)點(diǎn)，為一種較好的脫機(jī)方式。

1 孫治霞，韓麗華，申亞暉，等. 有創(chuàng)機(jī)械通氣不同實(shí)施時(shí)機(jī)對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并重度呼吸衰竭患者治療療效的影響研究［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15 (3) ： 767.