中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗死致肢體功能障礙的治療體會(huì)

陳龍建，余明剛，趙發(fā)啟

腦梗死是多種因素所致的腦血管急性事件，隨著梗死面積及部位不同，可出現(xiàn)不同的肢體功能障礙，輕者可僅有頭昏，重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至生命危險(xiǎn)。隨著生活環(huán)境等多因素的改變，近年來，腦梗死發(fā)病率逐漸上升。我院急診科2009年3 月—2011 年6 月收治185 例腦梗死患者，施行了中西醫(yī)結(jié)合治療，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組185 例腦梗死患者，其中男106 例，女79 例； 85 歲以上2 例，70 ～85 歲26 例，50 ～84 歲137 例，40 ～49 歲20 例； 發(fā)病時(shí)間5 ～96h。有高血壓病史169 例，其中156 例入院前無癥狀，入院后發(fā)現(xiàn)血壓增高。除高血壓外，合并糖尿病3 例，高脂血癥97 例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期29 例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病38 例。主要為基底核區(qū)腦梗死，均以左側(cè)或右側(cè)上下肢不同程度功能障礙為主要表現(xiàn)，患側(cè)肌力均為0 ～2 級(jí)； 并發(fā)意識(shí)障礙26 例，其中淺昏迷5 例，伴言語障礙19 例。

1.2 治療方法 入院后結(jié)合臨床表現(xiàn)及顱腦CT 結(jié)果均診斷為腦梗死，根據(jù)患者年齡、發(fā)病時(shí)間及病情等情況或家屬意見均未施行溶栓治療，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、改善微循環(huán)(疏血通或血塞通或川芎嗪及低分子右旋糖酐) 治療2 周。其中低分子右旋糖酐1 周，控制腦水腫，調(diào)控血壓、血糖，降血脂，腦蛋白水解物營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞。意識(shí)障礙者給予醒腦靜醒腦開竅及納洛酮拮抗β－內(nèi)啡； 抗血小板聚集治療(腸溶阿司匹林200 ～300mg，口服，1 次/d) ，同時(shí)口服或靜脈滴注奧美拉唑抑制胃酸分泌； 抗凝治療，未常規(guī)使用，對(duì)少數(shù)意識(shí)障礙患者防止其他部位栓塞采用低分子肝素鈉抗凝； 維持水電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)代謝支持治療，抗感染等并發(fā)癥處理。入院24h 內(nèi)開始施行電針灸治療，1 次/d，5 次1 個(gè)療程，通常3 個(gè)療程。早期開展患肢功能鍛煉，24h 內(nèi)開始床上被動(dòng)或主動(dòng)鍛煉，48 ～72h 后根據(jù)情況由家屬或護(hù)理人員陪護(hù)下床活動(dòng)。住院期間根據(jù)患者不同尋常心理表現(xiàn)，有針對(duì)性地適時(shí)給予心理疏導(dǎo)，讓患者首先接受身體突然出現(xiàn)的異常情況，同時(shí)對(duì)該病康復(fù)情況有一個(gè)初步了解，讓患者逐漸建立信心，尤其是有一定療效時(shí)更應(yīng)對(duì)患者加強(qiáng)鼓勵(lì)，讓患者及家屬配合治療。住院時(shí)間15～26d，出院時(shí)根據(jù)患者各方面情況給予相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練方案。1.3 療效判定 有效： 出院時(shí)患肢肌力提高2 級(jí)或2 級(jí)以上，達(dá)到4 級(jí)或接近5 級(jí)； 無效： 未達(dá)到上述指標(biāo)者。

2 結(jié)果

185 例患者除2 例放棄治療、2 例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院、1 例經(jīng)綜合治療后右手肌力改善不佳外，均有效。意識(shí)障礙者于入院后24 ～72h 癥狀消失； 言語障礙者于入院后18 ～36h 開始好轉(zhuǎn)，2 例出院時(shí)未完全恢復(fù)，其余患者出院時(shí)語言功能正常。

3 討論

腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)急癥之一，患者多于發(fā)病前即有高血壓病史多年，多為血壓控制不佳者，大部分腦梗死患者發(fā)病后未及時(shí)就醫(yī)，遺留不同程度的肢體功能障礙后遺癥，有的甚至死亡，給家庭及社會(huì)造成不同程度的損失及增加社會(huì)負(fù)擔(dān)。因此，腦梗死治療及時(shí)性及治療方案合理性極為重要，將決定腦梗死患者病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。

腦梗死發(fā)生后因局部腦組織缺血缺氧，引起局部腦組織代謝障礙，進(jìn)而導(dǎo)致腦功能障礙，若不及時(shí)采取溶栓、抗凝等干預(yù)措施，將遺留不同程度肢體功能障礙。但許多患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)已經(jīng)錯(cuò)過溶栓治療時(shí)間窗，或因其他因素未能溶栓治療，故給予合理的綜合治療極為重要。吸氧可增加腦血氧含量，改善氧利用率，促進(jìn)腦功能恢復(fù)； 脫水劑視患者具體情況而定，腦梗死面積小且無明顯意識(shí)障礙者，脫水劑使用相對(duì)保守，若腦梗死面積大，肢體功能障礙嚴(yán)重者，脫水劑使用力度相應(yīng)增加； 心電監(jiān)護(hù)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，因部分腦梗死患者，尤其是原有心臟病患者可能并發(fā)惡性心律失常［1］，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果； 改善微循環(huán)，增加梗死灶周圍腦組織血液供應(yīng)，促進(jìn)大腦神經(jīng)功能恢復(fù)，腦梗死患者常存在血液流變學(xué)異常，如血液黏稠度增加，加上脫水劑應(yīng)用，上述情況可能更為明顯，改善微循環(huán)降低血液黏稠度及防止血小板、紅細(xì)胞聚集尤為重要。本組患者因受溶栓時(shí)間及其他因素的影響均未能溶栓治療，但血液高凝狀態(tài)是腦梗死發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)［2］，采用疏血通(或血塞通或川芎嗪) 聯(lián)合低分子右旋糖酐靜脈滴注改善微循環(huán)，并口服腸溶阿司匹林抑制血小板聚集，療效肯定，并且安全； 未常規(guī)使用抗凝治療［3］，根據(jù)綜合評(píng)估及患者家屬意見，少部分患者給予低分子肝素鈉抗凝以防止其他部位出現(xiàn)梗死。

早期患肢功能鍛煉，針對(duì)不同患者、不同病程施行相應(yīng)的體能及技能訓(xùn)練。對(duì)意識(shí)清楚、生命體征正常者(包括藥物控制者) ，早期功能鍛煉，促進(jìn)患側(cè)肢體功能恢復(fù)，降低致殘率［4］。通過鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者主動(dòng)鍛煉，必要時(shí)輔以被動(dòng)鍛煉，意識(shí)障礙患者主要采取被動(dòng)鍛煉，經(jīng)過治療，患側(cè)肢體功能得到明顯改善，故早期康復(fù)對(duì)腦卒中患者功能恢復(fù)至關(guān)重要［5］。本研究顯示，早期針灸聯(lián)合功能訓(xùn)練能顯著改善患者肢體功能，可降低致殘率及減輕殘疾程度［6］。但是康復(fù)訓(xùn)練需要長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持，患者院外仍需堅(jiān)持患肢功能鍛煉，有條件者建議到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)一步行康復(fù)治療，據(jù)出院患者3 ～6 個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，康復(fù)訓(xùn)練對(duì)此類患者極其重要，它可以促進(jìn)大腦的重塑和功能重組［7］。

心理疏導(dǎo)，患者因突發(fā)肢體功能障礙，均有不同程度的心理障礙，有的甚至非常絕望。針對(duì)上述情況，適時(shí)給予針對(duì)性的心理干預(yù)，并逐漸接受身體的異常表現(xiàn)，同時(shí)樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以及經(jīng)過上述治療后肢體功能障礙逐漸改善，患者心理障礙將有不同程度的好轉(zhuǎn)。對(duì)部分療效欠佳，情緒低落且不配合治療的患者，將他們與其他治療效果好、比較樂觀的患者進(jìn)行溝通，對(duì)所患疾病不斷增加認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)信心，加強(qiáng)肢體功能鍛煉，均獲得明顯療效，因此，心理干預(yù)是治療腦卒中后心理障礙的必要措施［8－9］。

其他治療措施，包括防止并發(fā)癥、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持及必要的臟器功能監(jiān)測(cè)很重要［10］，尤其重癥患者必須制定更加具體的治療方案，它是綜合治療措施中不可缺少的部分。

總之，本組患者經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合綜合治療后，獲得較好療效，明顯降低致殘率，大大提高了生存質(zhì)量，有的甚至完全康復(fù)，故此方案可行，尤其適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

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