鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)在ICU 的應(yīng)用

李德強(qiáng)，鄭 莉，閆 冬

(北京航天總醫(yī)院a.重癥醫(yī)學(xué)科; b.急診科，北京 100076）

深靜脈穿刺置管術(shù)對ICU 中重癥患者的生命支持尤為重要，快速有效地開放靜脈通路可為搶救患者贏得寶貴時間。 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)（SVC）是監(jiān)測血液動力學(xué)、注射搶救藥物、大量快速補(bǔ)液、植入心臟臨時起搏器和血液凈化治療、輸注高濃度藥物（如氯化鉀）、輸注高滲性靜脈營養(yǎng)液及化療藥物，以及無痛靜脈采血等最有效的途徑之一。 其具有易固定、患者活動受影響小、不易形成血栓、導(dǎo)管留置時間長、感染率低等優(yōu)點(diǎn)，是其他部位靜脈置管所不能替代的。 但SVC 的技術(shù)難度相對較高，要求操作者熟悉解剖關(guān)系，準(zhǔn)確定位，若定位不當(dāng)，置管易失敗并導(dǎo)致并發(fā)癥，如反復(fù)穿刺，可能誤傷動脈、發(fā)生氣胸等［1-2］。 本文對2007 年1 月至2011 年12 月在北京航天總醫(yī)院ICU 接受SVC 的257 例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集行SVC 操作的重癥患者257 例，男143 例，女114 例，年齡22～94 歲；疾病分類：顱腦損傷45例，休克118 例，呼吸衰竭67 例，創(chuàng)傷15 例，心肺復(fù)蘇術(shù)12 例。

1.2 穿刺置管的操作步驟

1.2.1 材料

ARROW 牌一次性單腔中心靜脈穿刺包1 個，深靜脈穿刺包1 個（內(nèi)有剪刀、持針器、鑷子、彎盤、血管鉗各1 把），無菌巾1 塊，1 根4-0 針（帶線），無菌手套1 副；2%利多卡因5 mL， 肝素鹽水100 mL（50 U·mL-1），消毒用安爾碘、棉球，紗布3 塊，3M 透明敷料帖。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者取去枕平臥位，頭轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)約45°，手術(shù)側(cè)的肩背部墊一軟枕，上肢伸展放于體側(cè)，充分展開肩部。 常規(guī)消毒皮膚（包括頸部、肩部及胸部范圍），鋪洞巾，抽取2%利多卡因5 mL 作局部浸潤麻醉，取出深靜脈穿刺包內(nèi)深靜脈穿刺套管及空針等物品，抽取肝素鹽水，注入深靜脈導(dǎo)管內(nèi)使管壁充分浸潤，預(yù)防深靜脈導(dǎo)管內(nèi)形成附壁血栓的風(fēng)險。

1.2.3 穿刺置管

取右側(cè)鎖骨下靜脈行穿刺置管術(shù)。 定位：在鎖骨外側(cè)緣下方，胸大肌外側(cè)緣及三角肌內(nèi)側(cè)緣之間，有一明顯的稱之為鎖骨下窩的三角形凹陷，此凹陷的頂端可觸及明顯的骨性標(biāo)志“鎖骨切跡”及鎖骨下緣拐彎處為穿刺點(diǎn)，與皮膚成<30°緩慢進(jìn)針，針尖指向胸骨上窩或甲狀軟骨，緊貼鎖骨下緣推進(jìn)3～5 cm（進(jìn)針深度不可超過鎖骨上緣及正中線），如有落空感并伴有順暢的暗紅色靜脈回血，證明針尖已經(jīng)進(jìn)入鎖骨下靜脈，置入“J”形導(dǎo)絲，然后退出穿刺針，沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織后，沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管，置管深度約12～14 cm，退出導(dǎo)絲，肝素鹽水沖管后，立即接輸液管路輸注液體，將輸液管路置于患者胸部水平以下，觀察中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)是否有回血，見回血后，用肝素鹽水封管，導(dǎo)管末端接肝素帽并旋緊。 局部縫合固定導(dǎo)管，并使用一次性3M 透明敷貼保護(hù)。對清醒患者，可詢問有無胸悶、憋氣等不適癥狀，同時進(jìn)行胸部聽診、拍攝胸部X 線片等相關(guān)檢查。

2 結(jié)果

257 例患者中，一次穿刺成功211 例，重復(fù)穿刺成功41 例，失敗5 例（因患者血管變異及操作技術(shù)問題而失?。?，總穿刺成功率為98.1%。 并發(fā)癥發(fā)生率12.1%，總計31 例，其中導(dǎo)管尖端置入頸內(nèi)靜脈12 例，導(dǎo)管相關(guān)感染（導(dǎo)管尖端或皮下段細(xì)菌培養(yǎng)陽性）8 例，皮下血腫6 例，氣胸3 例，心律失常2例。

3 討論

SVC 是一項(xiàng)基本的臨床操作技術(shù)，因?yàn)殒i骨下靜脈的位置較為固定，對患者的活動限制小，尤其在重癥患者休克狀態(tài)下，血管壁不易塌陷，充盈狀態(tài)優(yōu)于其他深靜脈，在重癥醫(yī)學(xué)科可以盡快滿足患者的搶救治療需要。

傳統(tǒng)的穿刺方法患者取仰臥位，取鎖骨中點(diǎn)下緣1 cm 為穿刺點(diǎn)，穿刺側(cè)之肩部略上提、外展，使上臂三角肌膨出部變平，以利穿刺［3］。針尖指向鎖骨內(nèi)側(cè)端， 與胸骨縱軸約成40°角， 與胸壁平面約成15°角，穿過鎖骨與第1 肋骨的間隙，緊貼鎖骨背面緩緩刺入。從皮膚至鎖骨下靜脈，成人4～7 cm。熟悉局部解剖關(guān)系是此項(xiàng)技術(shù)操作的基礎(chǔ)。 本科行穿刺置管術(shù)定位：在鎖骨外側(cè)緣下方，胸大肌外側(cè)緣及三角肌內(nèi)側(cè)緣之間的鎖骨下窩的三角形凹陷，此凹陷的頂端為“鎖骨切跡”，及鎖骨下緣拐彎處，以此為穿刺點(diǎn)，針尖指向胸骨上窩或甲狀軟骨，緊貼鎖骨下緣進(jìn)針3～5 cm（進(jìn)針深度不可超過鎖骨上緣及正中線），成功率較高。 本文257 例ICU 重癥患者中有2 例在外周動脈測不到血壓的情況下，一次穿刺成功， 可見鎖骨下靜脈在靜脈充盈較差的情況下，仍能有機(jī)會穿刺置管成功。 有學(xué)者［4］在《危重癥醫(yī)學(xué)》（Crit Care Med）雜志發(fā)表的一項(xiàng)463 例行機(jī)械通氣的重癥患者的前瞻性隨機(jī)臨床研究表明，實(shí)時超聲引導(dǎo)下鎖骨下靜脈穿刺置管法優(yōu)于體表解剖標(biāo)志定位法。 本科在臨床工作中也有部分重癥患者應(yīng)用床邊超聲引導(dǎo)行鎖骨下靜脈穿刺置管，其資料在收集整理中。 本組病例按上述體表解剖標(biāo)志定位行SVC，成功率為98.1%，失敗的病例改行頸內(nèi)靜脈或者股靜脈穿刺置管術(shù)亦成功。

SVC 并發(fā)癥包括出血、血腫、感染、血栓形成及栓塞、氣胸、血胸、周圍組織損傷，導(dǎo)絲斷裂、卷曲、打結(jié)，心律失常，心跳驟停等。 筆者對較為常見的并發(fā)癥逐一討論。

3.1 導(dǎo)管尖端置入頸內(nèi)靜脈

由于血管變異可導(dǎo)致導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈，清醒患者穿刺時，需詢問患者是否感覺頭疼、耳鳴等不適，如出現(xiàn)以上情況需考慮導(dǎo)管尖端置入頸內(nèi)靜脈，需退出導(dǎo)絲，調(diào)整“J”形頭位置后再次緩慢置入，穿刺后需拍攝胸片，如胸片證實(shí)仍入頸內(nèi)靜脈，則可計算入頸內(nèi)靜脈距離（cm），退出深靜脈置管于鎖骨下靜脈即可，必要時拔出深靜脈置管。

3.2 導(dǎo)管相關(guān)感染

深靜脈穿刺置管導(dǎo)致的感染是嚴(yán)重并發(fā)癥之一， 現(xiàn)已成為發(fā)展中國家ICU 內(nèi)院內(nèi)感染重要原因。 發(fā)展中國家ICU 內(nèi)每1 000 d 發(fā)生深靜脈穿刺置管導(dǎo)致的感染113 例次，而發(fā)達(dá)國家ICU 內(nèi)每1 000 d 發(fā)生深靜脈穿刺置管導(dǎo)致的感染5.3 例次［5］。感染大多為皮膚細(xì)菌異位所致，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膿毒血癥。 感染分早期和后期，早期大多為局部消毒不嚴(yán)格，造成細(xì)菌隨導(dǎo)管置入而侵入；后期感染多與導(dǎo)管留置時間過長有關(guān)，穿刺口為細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)的隧道，導(dǎo)管局部感染的發(fā)生率隨留置時間的延長而增加。 ICU 患者抵抗力低，大多需輸注靜脈營養(yǎng)液，這也是易發(fā)感染的因素。 預(yù)防的關(guān)鍵是早期嚴(yán)格皮膚消毒，插管過程嚴(yán)格遵循無菌原則，置管后皮膚清潔，穿刺口定時換藥，每2 d 用0.5%碘伏消毒導(dǎo)管入口處，同時更換敷貼和肝素帽。 如果出現(xiàn)紅腫、導(dǎo)管入口處有分泌物，需增加換藥次數(shù)。 如果患者體溫高于正常，排除其他部位感染后，應(yīng)立即查血常規(guī)和行血液細(xì)菌培養(yǎng)。 確認(rèn)是置管引起感染時，應(yīng)盡快拔除深靜脈導(dǎo)管，留取血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，同時作導(dǎo)管尖端、導(dǎo)管皮下段細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。 一般來說，靜脈給予抗生素，局部換藥，經(jīng)過5～10 d 治療后均可治愈［6］?？刂浦霉軙r間（一般留置時間不超過1 個月），感染發(fā)生的概率小。 如需長期置管，需定期原位更換導(dǎo)管或選擇其他部位穿刺置管。 本研究中導(dǎo)管相關(guān)性感染主要與導(dǎo)管留置時間大于1個月有關(guān)。

3.3 血腫形成

血腫形成大多與穿刺技術(shù)不熟練及反復(fù)穿刺、損傷較大有關(guān)。 提高操作者技術(shù)水平，避免重復(fù)穿刺，可明顯降低血腫發(fā)生率。 穿刺失敗后，局部按壓10～15 min，盡量減少在同一部位同一穿刺點(diǎn)反復(fù)進(jìn)針，如出現(xiàn)血腫形成，給予局部冷敷，24 h 后給予熱敷。

3.4 氣胸

氣胸為鎖骨下靜脈穿刺常見且危重的并發(fā)癥，其原因除操作者技術(shù)不熟練外，還包括鎖骨下靜脈解剖位置改變，后者可能與肺氣腫、胸廓畸形等有關(guān)，尤其好發(fā)于老年人伴有慢性支氣管炎及肺氣腫患者。 老年人肺尖位置偏高，考慮到右側(cè)胸膜頂位置較左側(cè)位置低，氣胸發(fā)生率低于左側(cè)，同時也不會損傷胸導(dǎo)管，故建議鎖骨下靜脈穿刺選取右側(cè)。SVC 前需仔細(xì)觸摸前胸，聽診呼吸音，若進(jìn)針時回抽出氣體，穿刺后聽到“嘶嘶”氣流聲均表明穿破胸膜或肺部，須立即拔出穿刺針。 在穿刺過程中避免針頭在胸壁內(nèi)晃動，須直進(jìn)直出。 穿刺后觀察患者呼吸狀況，行胸部X 線片檢查，明確鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)管位置。 穿刺置管后立即使用輸液管路輸注生理鹽水，通過降低管路位置觀察是否有回血來判斷深靜脈置管是否在血管內(nèi)，此方法簡單易行，準(zhǔn)確度高。 ICU 患者大多需呼吸機(jī)輔助呼吸， 特別是消瘦、皮下脂肪組織少的患者，在充分保證氧合情況下，適當(dāng)降低潮氣量及呼吸末正壓，可減少氣胸發(fā)生率。 發(fā)生氣胸時，特別是張力性氣胸時，須緊急胸腔穿刺或置管排氣，減少氣胸對患者造成的呼吸及循環(huán)系統(tǒng)紊亂，必要時可放置胸腔閉式引流管。 本研究出現(xiàn)3 例氣胸（胸片證實(shí)壓縮10%以下），均予臨床觀察，后復(fù)查胸片證實(shí)自行吸收。

3.5 心律失常

觀察患者深靜脈置管前后心電圖變化，出現(xiàn)心律失常大多因?yàn)橐龑?dǎo)鋼絲或?qū)Ч苤萌脒^深，操作過程粗暴，過于快速推進(jìn)導(dǎo)絲及導(dǎo)管。 心律失常大多表現(xiàn)為室性早搏，或室上性心動過速，可通過減少導(dǎo)管置入深度（12～14 cm）避免發(fā)生心律失常［2］。 通常放置深度為12～14 cm，若超過15 cm，心律失常發(fā)生概率明顯增加。 本研究發(fā)生的2 例心律失常，均為穿刺過程中發(fā)生的室性早搏，調(diào)整置管深度后，室性早搏很快消失。

3.6 穿刺導(dǎo)絲出現(xiàn)斷裂、卷曲、打結(jié)

此為嚴(yán)重并發(fā)癥，多與操作者操作技術(shù)不成熟有關(guān)。 須立即行穿刺部位X 線拍片定位（必要時可行血管造影），明確導(dǎo)絲位置后，切開皮膚、皮下組織取導(dǎo)絲，切忌不可強(qiáng)行硬拽，避免造成更為嚴(yán)重的并發(fā)癥［7］。

綜上所述，因鎖骨下深靜脈置管有一定的技術(shù)難度，SVC 要求穿刺者充分熟悉鎖骨下靜脈與周圍的解剖關(guān)系。 建議基層醫(yī)院的初學(xué)者從股靜脈及頸內(nèi)靜脈置管開始。 術(shù)前充分評估，掌握適應(yīng)證；術(shù)中術(shù)后嚴(yán)格無菌操作；加強(qiáng)術(shù)后鎖骨下靜脈置管的護(hù)理，置管后密切觀察全身情況和輸液效果，及時處理并發(fā)癥。 筆者認(rèn)為，SVC 值得更為廣泛地推廣和應(yīng)用，尤其在重癥醫(yī)學(xué)科可能成為首選方式。

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