肌筋膜炎性腰腿痛國(guó)內(nèi)研究進(jìn)展

王瑞榮，馬守江

肌筋膜炎性腰腿痛是一種常見病、多發(fā)病，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響著人們正常的工作、生活，尤其在重體力勞動(dòng)群體、邊防軍人及漁民等特殊職業(yè)者中發(fā)病率更高。為方便對(duì)該病的了解和深入研究，筆者對(duì)慢性腰腿痛國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀進(jìn)行了總結(jié)。

1 流行病學(xué)研究

隨著現(xiàn)代分工的精細(xì)程度不斷加深、職業(yè)環(huán)境改變，伴隨而來的不良工作姿勢(shì)，以及違反人體生理規(guī)律的體育活動(dòng)，肌筋膜炎性腰腿痛的發(fā)病率顯著升高，成為僅次于感冒的最常見疾患，約80%的人一生中要受到過腰腿疼痛的折磨，但僅有1/4的人因此求醫(yī)。不同職業(yè)人群發(fā)病的比例有較大差異，Webster等[1]在1135例成人中調(diào)查慢性腰背痛的發(fā)病率是18%。方大標(biāo)等[2]對(duì)3467例火箭兵進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，其中432例有不同程度的腰腿痛,發(fā)病率為12.5%，其中士兵發(fā)病率為14.3%，軍官和士官發(fā)病率為5.8%。宋進(jìn)良等[3]調(diào)查500名公務(wù)員發(fā)病率為14.6%，以腰肌急性勞損、扭傷為主。劉勤等[4]報(bào)道邊防一線官兵腰腿痛發(fā)生率為86.7%，邊防二線官兵腰腿痛發(fā)病率為46.5%，李勇等[12]對(duì)1367名裝甲兵腰腿痛狀況進(jìn)行調(diào)查，高、寒、旱區(qū)裝甲兵平均腰腿痛患病率為41.3%，裝甲兵組腰腿痛與非裝甲兵組腰腿痛檢出率均有顯著性差異。

腰腿痛的病因比較復(fù)雜，有先天性發(fā)育異常、后天損傷、退變衰老、體內(nèi)物質(zhì)代謝異常、腫瘤侵犯、各種炎癥后遺癥等。（慢性）肌筋膜炎性腰腿痛一般不會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的劇烈疼痛、神經(jīng)根型疼痛、靜息性疼痛，無間歇性跛行，其發(fā)作一般有一定的誘因，劇烈運(yùn)動(dòng)、受損肌肉持續(xù)受累、炎癥、受涼等都可引起肌筋膜炎性腰腿痛發(fā)作。張冬梅[5]報(bào)道相對(duì)濕度50%且氣溫在38℃以上，肌筋膜炎性腰腿痛發(fā)病率明顯增加。

2 病理學(xué)研究

2.1 中醫(yī)病因病機(jī) 時(shí)國(guó)富等[18]將該病分為急性發(fā)作型和慢性遷延型。急性發(fā)作型：有明顯腰部外傷史，腰部疼痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，局部壓痛，伴有腰、臀部或下肢牽涉痛，甚者腹部腫脹，大小便不通或不利，舌紅或紫暗，苔薄黃，脈弦緊或澀。慢性遷延型：多見于有急性腰腿痛病史者,遺留腰痛腿痛，腰背酸痛乏力，或下肢麻木，不能耐久，腰椎活動(dòng)正?；蜉p度受限，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，纏綿日久，癥狀發(fā)作或與勞累有關(guān)，或遇寒冷加重；有腰部固定痛者，也有腰背及雙下肢交替痛，舌淡苔薄白，脈弦緊。

2.2 炎性介質(zhì)在腰腿痛的致病機(jī)制[6]生物化學(xué)物質(zhì)和神經(jīng)肽類在疼痛感受中起重要作用，這些致痛物或可直接激發(fā)疼痛，或可降低痛閾。損傷或炎性組織釋放的內(nèi)源性物質(zhì)對(duì)傷害刺激和疼痛感受器在電傳導(dǎo)之間起橋梁作用。多種由神經(jīng)組織所釋放的內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì)具有致痛作用，包括緩激肽、血清素、組胺、乙酰膽堿、前列腺素E1和E2、白三烯等。近年來發(fā)現(xiàn)的初期傳入神經(jīng)元所產(chǎn)生的神經(jīng)肽類如P物質(zhì)等越來越多，對(duì)周圍神經(jīng)進(jìn)行強(qiáng)電刺激可使初期傳入神經(jīng)元釋放的P物質(zhì)可興奮上行投射神經(jīng)元。這些神經(jīng)肽除了起傷害感受性感覺的神經(jīng)遞質(zhì)作用外，還具有血管活性作用,可導(dǎo)致神經(jīng)源性神經(jīng)肽介導(dǎo)的炎性反應(yīng)。

2.3 動(dòng)力平衡失調(diào)機(jī)制 朱廣運(yùn)[7]對(duì)有腰腿痛和無腰腿痛等自覺癥狀的600名干部、工人進(jìn)行腰椎X線及CT檢查，發(fā)現(xiàn)所有被檢查者均有較重的以腰椎間盤為主的腰退行性變，有的脊髓、神經(jīng)根、血管被壓迫刺激，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理腰腿痛者與無自覺癥狀者其影像學(xué)改變無顯著性差異（P>0.05）。認(rèn)為腰椎間盤為主的腰退行性變是腰腿痛發(fā)病的病理基礎(chǔ)，腰椎內(nèi)外動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)才是腰腿痛發(fā)病的重要病理機(jī)制。以椎間盤為主的腰腿退行性變，是因適應(yīng)應(yīng)力的改變而發(fā)生的變化。在正常的生活和工作中，人體受到慢性積累性損傷、漸隱性損傷、靜態(tài)殘余張力性損傷和風(fēng)寒濕邪刺激損傷，宏觀上?？床坏绞裁醋兓?，但微觀上腰部已發(fā)生了多種病理改變，即腰椎內(nèi)在、外在平衡的失調(diào)。只是由于其病理變化緩慢，通過保護(hù)性調(diào)節(jié)作用，機(jī)體能逐步代償失調(diào)而呈病理性相對(duì)性腰椎內(nèi)外動(dòng)態(tài)平衡，這是雖有增生、突出等退變而無腰腿痛等自覺表現(xiàn)的原因。但當(dāng)腰部受到較明顯的外傷或不在意運(yùn)動(dòng)（運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)）時(shí)，一方面引起腰脊內(nèi)在解剖位置發(fā)生變化（如椎間盤突出或膨出）而改變了原來的力學(xué)平衡或加重了原有的力學(xué)失衡，形成新的病理性腰椎內(nèi)在平衡失調(diào)，另一方面又可造成腰脊周軟組織的急性損傷，改變?cè)瓉淼牧W(xué)平衡或加重原有的力學(xué)失衡，引起新的病理性腰椎外在平衡失調(diào)。此外腰部突然受到較重的風(fēng)寒濕邪刺激，亦可引起或加重腰脊周軟組織損傷，造成新的腰椎外在平衡失調(diào)。以上新的急劇病理變化，機(jī)體難以代償而極易使原來的相對(duì)性病理性腰椎內(nèi)外動(dòng)態(tài)平衡遭到破壞，從而產(chǎn)生腰腿痛等臨床表現(xiàn)。因此，腰椎內(nèi)外動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)是腰腿痛發(fā)病的重要病理機(jī)制。

2.4 代謝障礙說[20]認(rèn)為腰肌勞損患者常因急性損傷導(dǎo)致腰肌纖維、韌帶、筋膜等軟組織出現(xiàn)輕微損傷，例如：纖維斷裂、出血和滲出。當(dāng)未獲適當(dāng)治療時(shí)，這些纖維斷裂、出血和滲出被吸收后，則遺留瘢痕和組織間粘連。瘢痕和粘連組織血供不良，當(dāng)腰背肌再處于持續(xù)牽張狀態(tài)時(shí)，肌肉細(xì)胞因缺血缺氧而行無氧呼吸，使乳酸等代謝產(chǎn)物大量積蓄，腰背肌出現(xiàn)疲勞痙攣，肌纖維缺血、細(xì)胞內(nèi)水腫等類炎癥性改變，并產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)、致痛物質(zhì)。在這些病理產(chǎn)物的刺激下，患部毛細(xì)血管收縮，其缺血、水腫、痙攣則進(jìn)一步加重，形成積累性損傷。

2.5 腰骶骨傾斜角失常 郭金明等[8]對(duì)成年人下腰痛與腰椎前凸和骶骨傾斜角的關(guān)系進(jìn)行了研究，任何一系統(tǒng)的功能或器質(zhì)性病損所引起的腰椎不穩(wěn)將由另一系統(tǒng)代償來維持其穩(wěn)定。正常的腰椎有向前的生理前凸，對(duì)維持脊柱的生理曲線和人體的平衡、姿勢(shì)起著重要作用。腰椎退變的一個(gè)直接表現(xiàn)即是腰椎力學(xué)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生紊亂，腰椎生理曲度發(fā)生改變。研究發(fā)現(xiàn)，在40歲以前腰椎生理曲度隨年齡的增加有減少趨勢(shì)，40歲以后則相對(duì)穩(wěn)定，但較青年腰椎曲度明顯變小[9]。腰椎前凸的生物學(xué)意義在于增加腰椎抵抗縱向壓縮載荷的能力，同時(shí)具有緩沖震蕩的作用。腰椎退變使腰椎生理前凸減小時(shí)，腰椎前中柱抵抗載荷的能力減低而后柱負(fù)荷增加。就正常人而言，直立位時(shí)脊柱載荷主要由椎間盤和椎體承擔(dān)，而關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不承受載荷或僅承受較少載荷。腰椎生理曲度變小時(shí)，應(yīng)力重新分布，椎體和椎間盤原有的力學(xué)結(jié)構(gòu)失衡，椎間盤與后方小關(guān)節(jié)構(gòu)成的三關(guān)節(jié)復(fù)合體更易發(fā)生異常位移和應(yīng)變，從而腰椎失穩(wěn)，發(fā)生腰腿痛。為了維持脊柱的平衡，與之相關(guān)聯(lián)的肌肉系統(tǒng)來代償而承擔(dān)更大的負(fù)荷。另外，腰椎生理前凸減小，脊柱的彈性降低[10]，活動(dòng)度變小，人們?cè)谌粘Ｉ钪校瑸榱舜鷥敿怪鶑椥缘慕档?，保持其?yīng)有的活動(dòng)和功能，脊柱周圍的肌肉組織也會(huì)承擔(dān)額外的負(fù)荷。肌肉系統(tǒng)長(zhǎng)期代償而勞損，產(chǎn)生下腰痛。

2.6 氣候氣壓變化的影響 研究表明長(zhǎng)期氣候、氣壓的反復(fù)變化及異常波動(dòng)可導(dǎo)致人體全身各系統(tǒng)功能發(fā)生不同程度的變化及減退[11]。高原、寒冷、干旱的自然環(huán)境因素可導(dǎo)致91.1%的調(diào)查官兵腰腿痛加重。系統(tǒng)功能改變結(jié)果是導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變及代謝失衡。在運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中，訓(xùn)練產(chǎn)生的大量代謝產(chǎn)物由于其它系統(tǒng)功能變化，不能及時(shí)的從肌肉組織內(nèi)中排泄、分解，致使其在肌肉內(nèi)蓄積。坦克裝甲兵特殊的工作、訓(xùn)練體位，蓄積主要發(fā)生在機(jī)體腰背部及下肢的肌肉組織內(nèi)。因此在長(zhǎng)時(shí)間的環(huán)境條件下，蓄積從量變到質(zhì)變，導(dǎo)致肌肉疲勞性代謝性損害。特別是對(duì)于南方區(qū)、生活習(xí)慣不良、軍事素質(zhì)差的官兵，如不能早期適應(yīng)環(huán)境，這種疲勞性代謝性損害發(fā)展的最終結(jié)果是導(dǎo)致肌肉變性、骨質(zhì)疏松等組織病理改變。此外缺氧、缺水、風(fēng)沙大等環(huán)境因素，對(duì)官兵體力消耗大，易導(dǎo)致肌肉過度疲勞[12]。

3 診斷學(xué)方面

安連生[13]、邵澤丹等[14]分別從病因、輔助檢查、全面采集病史及詳細(xì)的體格檢查等方面提高肌筋膜炎性腰腿痛診斷的準(zhǔn)確性。朱瑜琪[15]采用程序化診斷腰腿痛，按照詳細(xì)的詢問病史、系統(tǒng)的體格檢查和必要的輔助檢查，進(jìn)行程序化綜合分析，然后作出腰腿痛的診斷。張鳴生等[16]編制一種可對(duì)腰腿痛患者的癥狀、體征和功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估的腰腿痛評(píng)價(jià)表，并對(duì)評(píng)價(jià)表進(jìn)行效度和信度分析。評(píng)價(jià)表具有很高的重測(cè)信度，該評(píng)價(jià)表與Fairbank表有良好的一致性，并能反映兩類腰腿痛的病情和功能情況，該量表重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)單易行。

4 治療方面

肌筋膜炎性腰腿痛治療上仍以理療、封閉和相關(guān)藥物應(yīng)用為主，治療觀念上沒有太大變動(dòng)。由于下腰痛主要與由椎間盤退變而引起的椎間盤突出癥，腰椎不穩(wěn)癥等有關(guān)，這方面的傳統(tǒng)治療如常規(guī)椎間盤摘除術(shù)，化學(xué)融核術(shù)，腰椎固定融合術(shù)等由于其臨床療效較肯定，目前在臨床上應(yīng)用比較廣泛，在治療肌筋膜炎性腰腿痛的同時(shí)要兼顧這些針對(duì)病理機(jī)制的治療。劉書堂等[17]提出以“絡(luò)以通為用”的治療原則治療肌筋膜炎性腰腿痛。時(shí)國(guó)富等[18]中藥內(nèi)治和外治的方法治療腰腿痛。急性發(fā)作型，治宜攻下散瘀，活血鎮(zhèn)痛，方用平樂正骨經(jīng)驗(yàn)方大將逐瘀湯，藥用大黃30 g、檳榔15 g、生姜30 g。慢性遷延型，藥用大蔥 120 g、生姜 120 g、小麥麩子 2000 g、陳醋250 ml。將蔥、姜切碎與麩子攪拌加醋炒熱后，分裝2布袋，交替熱敷患處，1～2次/d，效果奇佳。朱大梅[19]指出對(duì)于肌筋膜炎性腰腿痛患者來說，及早進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，加強(qiáng)腰背肌力量，有助于減輕疼痛，防止再傷。這一切需要患者自身的積極參與和長(zhǎng)期堅(jiān)持。并給出了功能鍛煉的形式、鍛煉原則、鍛煉方法及注意事項(xiàng)。張波[20]采用高壓氧聯(lián)合中藥煎劑口服治療慢性腰肌勞損，治療壓力2 ATA，面罩吸純氧40 min×2，中間吸艙內(nèi)空氣 10 min，1 次/d，治療 6 次，同時(shí)給予口服中藥，收到了較好的療效。

目前，對(duì)肌筋膜炎性腰腿痛的臨床研究進(jìn)一步加深，治療學(xué)上有了更多可選擇方法，但是，治療上的進(jìn)展多為治標(biāo)，和對(duì)癥治療。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，慢性腰腿痛急性發(fā)作與氣壓關(guān)系明顯，并收集了有關(guān)氣壓變化與肌筋膜炎性腰腿痛評(píng)價(jià)的相關(guān)數(shù)據(jù)，初步得出氣變化是引起肌筋膜炎性腰腿痛急性發(fā)作的主要原因。據(jù)此，筆者提出了壓力平衡治療肌筋膜炎性腰腿痛的理論，并初步運(yùn)用于臨床，取得了明顯的效果。因?yàn)閴毫ζ胶饫碚摿⒆阌陬A(yù)防為主，可以預(yù)見，氣壓療法將為預(yù)防和治療肌筋膜炎性腰腿痛開創(chuàng)一個(gè)全新的研究領(lǐng)域。

[1]Webster BS，Snook SH.The cost of 1989 workers’compensation low back pain claims[J].Spine，1994，19(11)：1111.

[2]方大標(biāo)，孫洪體，朱玉明，等.火箭兵腰腿病流行病學(xué)調(diào)查[J].人民軍醫(yī)，2005，48（9）：497-498.

[3]宋進(jìn)良，游之海，馬海魚，等.信陽(yáng)市直公務(wù)員腰腿痛流行病學(xué)調(diào)查[J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，22（6）：2503-2504.

[4]劉 勤，陳 煒，楊 際，等.某邊防團(tuán)腰腿痛發(fā)病情況調(diào)查[J].臨床軍醫(yī)雜志，2008，36（6）：998-999.

[5]張冬梅.談氣象環(huán)境對(duì)人體健康的影響[J].內(nèi)蒙古科技與經(jīng)濟(jì)，2007，151（21）：43-44.

[6]張洪義.腰腿痛的發(fā)病機(jī)制[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，1999，27（8）：11-12.

[7]朱廣運(yùn).腰腿痛發(fā)病機(jī)理的臨床研究[J].中醫(yī)正骨，2004，16（5）：20-21.

[8]郭金明，阿里木江.成年人下腰痛與腰椎前凸和骶骨傾斜角的關(guān)系[J]. 實(shí)用骨科雜志，2007，13（10）：577-579.

[9]鄭豐裕.慢性下腰痛患者立位X線側(cè)位片測(cè)量及其相關(guān)分析[J].中華骨科雜志，1996，16（7）：434-437.

[10]邵 宣，許竟斌.實(shí)用頸腰背痛學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1992.51.

[11]呂永達(dá)，李開興，伊昭云.高原醫(yī)學(xué)與生理學(xué)[M].天津：天津科技翻譯出版公司，1995.4，.1.

[12]李 勇，劉興炎.高、寒、旱區(qū)坦克、裝甲兵腰腿痛病的調(diào)查分析[J]. 頸腰痛雜志，2007，28（5）：415-417.

[13]安連生.腰腿痛的鑒別診斷[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，8（1）：33-34.

[14]邵澤丹，孫旭東，吳俊生，等.如何準(zhǔn)確鑒別診斷腰腿痛[J].臨床誤診誤治，2004，17（2）：117-118.

[15]張鳴生，林仲民，鐘思琳，等.腰腿痛評(píng)價(jià)量表的可行性研究[J].中華理療雜志，2000，23（4）：197-198.

[16]朱瑜琪.程序化診斷腰腿痛的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9（18）：209-301.[17]劉書堂，劉井利，郭金甲.從絡(luò)論治腰腿痛[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2008，16（4）：55-56.

[18]時(shí)國(guó)富，劉又文.名老中醫(yī)毛天東治療外傷性腰腿痛臨床經(jīng)驗(yàn)[J]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2006，12（2）：163-164.

[19]朱大梅.慢性腰腿痛的運(yùn)動(dòng)處方[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2002，6（6）：775-776.

[20]張 波.高壓氧聯(lián)合中藥煎劑口服治療慢性腰肌勞損臨床觀察[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2002，18（7）：780.