全肺切除患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

張 梅，徐曉文，趙 艷

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是指通過對(duì)現(xiàn)存或潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，針對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)問題，探討、尋求護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范措施，盡可能減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，以減少護(hù)理事故和護(hù)理糾紛[1]。原發(fā)性支氣管肺癌一般采用全肺切除術(shù)，手術(shù)后肺功能嚴(yán)重下降，極易引起心律失常、呼吸困難、急性肺水腫、支氣管胸膜瘺、肺感染等并發(fā)癥。2011￣03—2013￣03筆者所在科收治原發(fā)性肺癌行全肺切除術(shù)患者38例，現(xiàn)將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的應(yīng)用報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組38例。男33例，女5例；年齡 32～74歲，平均 53歲。有吸煙史者32例。術(shù)前確診合并有原發(fā)性高血壓者9例、冠心病者5例，其中同時(shí)合并高血壓及冠心病者3例，均予藥物控制待病情基本穩(wěn)定后擇期手術(shù)治療。行左全肺切除26例，右全肺切除12例。手術(shù)后患者出現(xiàn)左喉返神經(jīng)損傷2例，呼吸困難、呼吸＞28次/min者17例，急性肺水腫2例，心律失常16例（其中心房顫動(dòng)13例、竇性心動(dòng)過速2例、心力衰竭1例），支氣管胸膜瘺1例。本組37例痊愈占97.4%；1例死于支氣管胸膜瘺及胸腔感染。

2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.1 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

2.1.1 術(shù)后出血 主要是嚴(yán)密觀察生命體征的變化和胸腔引流液的性狀。術(shù)后患者常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)、出人量監(jiān)護(hù)，開放胸腔引流管時(shí)觀察引流液的性狀和量。如果懷疑有出血，可通知醫(yī)師，必要時(shí)行床旁胸片和血紅蛋白檢查。本組患者無出血并發(fā)癥。

2.1.2 術(shù)后聲音嘶啞、嗆咳 左喉返神經(jīng)勾繞主動(dòng)脈弓，與4、5組淋巴結(jié)緊密相鄰，術(shù)中常規(guī)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，有可能損傷喉返神經(jīng)。術(shù)前向患者交待病情，讓患者做好正確面對(duì)的心理準(zhǔn)備，術(shù)前訓(xùn)練咳嗽，行呼吸功能鍛煉，以避免術(shù)后聲嘶后咳痰困難。術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)半流質(zhì)飲食，流質(zhì)則少量、多次進(jìn)食。本組2例術(shù)后出現(xiàn)聲嘶、飲水嗆咳。通過精心的護(hù)理治療，順利恢復(fù)，而且隨訪聲嘶也明顯好轉(zhuǎn)。2.2 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥

2.2.1 心律失常 本組術(shù)后并發(fā)心律失常16例。其中心房顫動(dòng)13例、竇性心動(dòng)過速2例、心力衰竭1例，均在術(shù)后2～14 h出現(xiàn)。分析其原因：術(shù)前有原發(fā)性心臟疾病，術(shù)后為低氧血癥、水電解質(zhì)失調(diào)、縱隔擺動(dòng)、患者煩躁疼痛等均可引起；另外，高齡、手術(shù)范圍大亦是其發(fā)生原因[2]。護(hù)理中應(yīng)注意手術(shù)后采取坐位，避免過度側(cè)臥引起縱隔移位；及時(shí)檢測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo)，積極糾正低蛋白血癥，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。一般的室上性心律失常經(jīng)采取有效的鎮(zhèn)痛、改善呼吸狀況以及補(bǔ)足血容量等措施后均可獲得緩解。對(duì)于頻發(fā)室性早搏或ST段變化明顯者，請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助處理后做出相應(yīng)的護(hù)理均順利康復(fù)。

2.2.2 急性肺水腫 一側(cè)全肺切除術(shù)后，肺血管床容量急劇減少，血液全部流經(jīng)健側(cè)肺進(jìn)行氣體交換，從而使健側(cè)肺和右心室的負(fù)擔(dān)加重，若輸液過多過快，易誘發(fā)右心衰竭和肺水腫。應(yīng)嚴(yán)格限制輸液總量，一般24 h為1.5～2.0 L。輸液速度控制在勻速輸入20～30滴/min。并指導(dǎo)患者少量多次進(jìn)食。準(zhǔn)確記錄出入量，防止體液過多導(dǎo)致肺水腫。本組患者2例術(shù)后出現(xiàn)肺水腫，給予對(duì)癥處理后緩解。

2.3 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

2.3.1 呼吸困難 全肺切除尤其是肺功能儲(chǔ)備差、高齡患者均存在不同程度的呼吸功能障礙，保持有效肺通氣和滿意的氧供給，保證充分給氧至少維持5～7 d，待患者血氧飽和度逐步穩(wěn)定后，可間斷給氧過渡至停氧[3]。本組患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難、呼吸＞28次/min者17例，術(shù)后遵醫(yī)囑給予吸氧2～3 L/min，5～7 d，霧化吸入4次/d；密切觀察患者呼吸頻率和節(jié)律、SpO2、口唇、四肢末梢有無發(fā)紺現(xiàn)象。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、發(fā)紺，應(yīng)立即配合醫(yī)師行氣管插管給予呼吸機(jī)輔助呼吸，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)各項(xiàng)指標(biāo)，既要保持有效肺通氣又要避免過大潮氣量導(dǎo)致肺泡破裂。

2.3.2 支氣管胸膜瘺 多發(fā)生于術(shù)后7～10 d，其預(yù)后與支氣管胸膜瘺發(fā)生時(shí)間密切相關(guān)。如果患者在術(shù)后7～10 d出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、刺激性咳嗽明顯，引流管內(nèi)大量氣泡和膿液流出，一般首先考慮為支氣管胸膜瘺[4]。護(hù)理中注意胸腔閉式引流管的通暢和無菌、定時(shí)擠壓引流管，保證患者體位為術(shù)側(cè)低垂位以防止液體流入健側(cè)肺內(nèi)，并保證胸腔引流液的順利排出。本組38例患者中，僅發(fā)生1例，于術(shù)后14 d并發(fā)胸腔感染，21 d病死。

2.3.3 健側(cè)肺感染及肺不張 全肺切除術(shù)后鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，拔除引流管后24 h離床活動(dòng)。術(shù)后合理有效鎮(zhèn)痛，指導(dǎo)、協(xié)助患者腹式呼吸，咳嗽時(shí)按壓保護(hù)切口，從而保證患者深呼吸和有效咳嗽。如患者咳痰無力可行經(jīng)口鼻腔吸痰或纖維支氣管鏡下吸痰。本組3例患者經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰后均能自主有效排痰，未出現(xiàn)肺部感染。

總之，全肺切除術(shù)，創(chuàng)傷較肺葉切除術(shù)大，術(shù)后并發(fā)癥多，肺功能受影響，手術(shù)后護(hù)理中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察病情，對(duì)并發(fā)癥的出現(xiàn)進(jìn)行有效的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，保持呼吸道通暢，充分給氧，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，控制輸液速度和輸液量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，有效鎮(zhèn)痛，降低并發(fā)癥，縮短住院日，提高手術(shù)效果。

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