調(diào)強放射治療與常規(guī)放射治療Ⅱb～Ⅲb期宮頸癌的效果對比

孟志英

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，且近年來有年輕化趨勢。以鉑類為基礎(chǔ)的同期放化療是局部晚期宮頸癌的主要治療方法。傳統(tǒng)放射治療由于其不良反應(yīng)，限制了腫瘤的放射劑量，使宮頸癌的放射治療進(jìn)入一個平臺期?，F(xiàn)將2008年筆者所在醫(yī)院開始將近年來新興的調(diào)強放射治療（intensity-modulated radiation therapy，IMRT) 技術(shù)引入局部晚期宮頸癌的治療報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫(yī)院2008￣06—2010￣10收治的Ⅱb～Ⅲb期宮頸癌患者60例，年齡35～67歲，均無放療禁忌證。所有患者分為調(diào)強組30例和常規(guī)組30例，兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 治療方法及觀察指標(biāo) 調(diào)強組采用IMRT技術(shù)放療，常規(guī)組接受常規(guī)放療。調(diào)強組：患者取仰臥位，塑料體膜固定。64排增強CT定位掃描圖像傳入治療計劃系統(tǒng)進(jìn)行圖像重建。由婦瘤科醫(yī)師勾畫靶區(qū)，物理師設(shè)計計劃。治療前擺位驗證。腫瘤靶區(qū)（gross target volume，GTV）包括：影像學(xué)上可見的腫瘤組織。臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）包括：子宮、宮頸、上2/3陰道，盆腔淋巴結(jié)（髂總、髂內(nèi)、髂外、骶前、閉孔），CTV外放5 mm形成計劃靶區(qū) （planning targetvolume，PTV），勾畫膀胱、直腸作為危及器官。計劃采用6MV-X線直線加速器5～9個等中心子野優(yōu)化照射，劑量95%PTV 50.4～54 Gy，95%GTV 55～60 Gy，分割 1.8 Gy/次·d，5 次/周，共 28～30次。劑量限制：直腸V50≤50%、膀胱V50≤50%。對照組：采用盆腔前后對穿常規(guī)放療。全盆大野外照：DT 30 Gy，1.8 Gy/次·d，5 次/周， 共 16 次。 四野外照射：DT 20 Gy，4 次/周，共12次。兩組均給以腔內(nèi)后裝放療6～7次，A點劑量36～42 Gy。同期均給予以紫杉醇+順鉑方案化療3次。常規(guī)放療設(shè)野：上界4～5腰椎之間，下界閉孔下緣，兩側(cè)大轉(zhuǎn)子內(nèi)1/3。放療期間每周復(fù)查血常規(guī)，了解骨髓抑制情況，適當(dāng)給以升白治療。復(fù)發(fā)率：放療結(jié)束頭3個月內(nèi)隨診1次/月，此后隨診1次/3個月，1年后隨診 1次/3～6個月，隨訪至 2012￣10，觀察放療野內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。定期行液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）、鱗癌抗原（SCC）測定、胸片、超聲、婦科檢查，TCT異常行活檢術(shù)，SCC或超聲異常行CT或RMI及PET-CT檢查，必要時行ECT檢查，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫瘤和（或）病理證實為復(fù)發(fā)。不良反應(yīng)：根據(jù)美國放射治療腫瘤協(xié)作組對急慢性反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)，評價患者在治療過程中，治療結(jié)束及隨訪過程中的胃腸道系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和骨髓造血系統(tǒng)的急慢性放射反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用秩和檢驗方法，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 放療結(jié)束3月后評價療效，兩組有效率均為100%。放療結(jié)束6月復(fù)查，調(diào)強組局部未控1例，臨床治愈率96.7%（29/30），普放組局部未控6例，臨床治愈率80.0%（6/30）。兩組相比無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 2年內(nèi)調(diào)強組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移11例，除1例骶前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，其余復(fù)發(fā)病灶均位于放療野外，其中陰道口轉(zhuǎn)移2例，腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，骨轉(zhuǎn)移4例，肺轉(zhuǎn)移2例，放療野內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率3.3%（1/30），放療野外復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率33.3%（10/30）；普放組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 17例，局部復(fù)發(fā) 5例，盆腔復(fù)發(fā)3例，陰道口轉(zhuǎn)移2例，骨轉(zhuǎn)移3例，肺轉(zhuǎn)移1例，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，放療野內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率20.0%（6/30），放療野外復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率36.7%（11/30）。調(diào)強組放療野內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率明顯低于普放組（P<0.05），放療野外復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率與普通組相近（P>0.05）。

2.3 生存率 放療結(jié)束后2年內(nèi)調(diào)強組病死1例，生存率96.7%（29/30），無病生存率 60.0%（18/30）；普通組病死 2 例，生存率93.3%（28/30），無病生存率33.3%（10/30）。兩組2年內(nèi)生存率無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；但調(diào)強組無病生存率較普放組高（P<0.05）。

2.4 不良反應(yīng)

2.4.1 急性放療不良反應(yīng) 常見的急性不良反應(yīng)為骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)。調(diào)強組骨髓抑制發(fā)生率：Ⅰ～Ⅱ度70.0%（21/30），Ⅲ～Ⅳ度 20.0%（6/30）；普通組骨髓抑制發(fā)生率：Ⅰ～Ⅱ度 63.3%（19/30），Ⅲ～Ⅳ度 33.3%（10/30）；調(diào)強組Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制發(fā)生率高于普通組，Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制發(fā)生率低于普通組，但無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。兩組胃腸道反應(yīng)差異不大，均為Ⅰ～Ⅱ度，對癥處理后癥狀緩解，無Ⅲ度胃腸道反應(yīng)發(fā)生。患者均能較好的耐受。兩組急性胃腸道反應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

2.4.2 慢性放療不良反應(yīng) 宮頸癌常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥為放射性直腸炎、放射性膀胱炎。2年內(nèi)普放組發(fā)生Ⅱ度放射性直腸炎4例，發(fā)生Ⅱ度放射性膀胱炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率16.7%（5/30）。調(diào)強組無Ⅱ～Ⅲ度放射性直腸炎及膀胱炎發(fā)生，僅有1例發(fā)生陰道狹窄和尿道狹窄，并發(fā)癥發(fā)生率3.33%（1/30），低于普放組（P<0.05）。

3 討論

多年來，宮頸癌盆腔體外放療的前后對穿野或四野箱式照射技術(shù)一直是宮頸癌局部治療的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[1]。治療過程中，正常組織如小腸、膀胱和直腸受照劑量過高，放療不良反應(yīng)重。IMRT通過精確的體位固定，精確的放療計劃設(shè)計能達(dá)到較為理想的劑量分布。

本文中調(diào)強組的放療劑量明顯大于普通組，療效較好，調(diào)強放療野內(nèi)復(fù)發(fā)率低，無中心性復(fù)發(fā)，僅有1例發(fā)生骶前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶多發(fā)生于放射野外，這與黃曼妮等的研究中復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶均發(fā)生在調(diào)強放射野外不完全一致[2]。試驗組中宮頸癌常見的轉(zhuǎn)移部位為陰道口、外陰、骨、腹股溝淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。骨轉(zhuǎn)移多發(fā)生于盆骨，如髂骨、髖骨，此外還較常見于肋骨，另有1例發(fā)生于右側(cè)足部骨骼，尚未見文獻(xiàn)報道。2例發(fā)生陰道口轉(zhuǎn)移患者均為Ⅲb期患者，考慮陰道勾畫上2/3陰道長度不夠，對于Ⅲb期及陰道受侵患者，PTV可考慮包括全陰道。

調(diào)強組1年內(nèi)病死1例，該患者為低分化鱗狀細(xì)胞癌，治療半年后最初發(fā)現(xiàn)陰道口轉(zhuǎn)移，此后轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)、鎖骨上淋結(jié)，然后迅速擴散至肺、肝，發(fā)生惡病質(zhì)，死于呼吸衰竭?？紤]腫瘤惡性程度高，侵襲轉(zhuǎn)移能力較強。雖然兩組2年內(nèi)病死率無統(tǒng)計學(xué)差異，但兩組2年內(nèi)無病生存率有統(tǒng)計學(xué)差異，這與Kidd等[3]的研究結(jié)果一致。

宮頸癌同期放化療的急性不良反應(yīng)主要有骨髓抑制、泌尿系反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)。本文兩組近期放療不良反應(yīng)差異不大，表現(xiàn)在腸道和泌尿系統(tǒng)主要是輕-中度，調(diào)強組無重度放療不良反應(yīng)發(fā)生。遠(yuǎn)期反應(yīng)尚未發(fā)現(xiàn)放射性膀胱炎、直腸炎，無腸梗阻發(fā)生，與常規(guī)組比較有統(tǒng)計學(xué)差異。調(diào)強組1例患者發(fā)生陰道狹窄并尿道狹窄，該患者為宮頸腺癌Ⅲb期，侵犯陰道達(dá)下1/3，放療過程中出現(xiàn)外陰潰瘍，拒絕陰道灌洗。放療后半年出現(xiàn)排尿困難，考慮尿道狹窄并陰道狹窄，擴張尿道后留置導(dǎo)尿半月后拔除尿管，之后小便順利?？紤]該患者發(fā)生慢性并發(fā)癥的原因與其自身疾病有關(guān)。目前治療結(jié)束后1.5年，尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。由此可見，對于局部晚期宮頸癌患者為提高局部控制率，可局部加量，提高GTV照射劑量。本文中所有局部加量至60 Gy的患者放射性膀胱炎、放射性直腸炎等遠(yuǎn)期不良反應(yīng)并未增加。Chen等[4]的研究也提示經(jīng)IMRT治療的宮頸癌患者急慢性不良反應(yīng)發(fā)生率低，僅1例患者發(fā)生Ⅲ度泌尿系并發(fā)癥，而無重度腸道不良反應(yīng)發(fā)生。

適形調(diào)強放療聯(lián)合同期化療可提高宮頸癌局部控制率，降低遠(yuǎn)期放療不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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