預防骨科術后尿潴留的國內研究近況

耿晴晴

尿潴留是膀胱內充滿尿液但不能自行排出的癥狀。如術后8 h內患者不能排尿而膀胱尿量＞600 ml，或者患者不能自行有效排空膀胱而殘余尿量＞100 ml即診斷為術后尿潴留［1］。尿潴留可導致膀胱過度膨脹和永久性逼尿肌損傷。它是骨科術后最常見的一種并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，骨科手術后尿潴留的發(fā)生率在10% ～44%［2］。以往臨床常采用延長術后尿管保留時間或拔管前單純行定時開放尿管等方法預防尿潴留［3］，但效果不佳，而且長期留置尿管易造成泌尿系感染，給患者帶來痛苦，嚴重影響術后患者的康復。近年來臨床各界護士針對尿潴留的預防進行了多方面的研究，取得了一定的臨床效果?，F(xiàn)就國內預防骨科術后尿潴留最新研究進展作一綜述。

1 導致骨科術后尿潴留的原因

1．1 精神因素 骨科急診手術患者多因創(chuàng)傷入院，術前沒有充分的思想準備，護士來不及做一些細致的護理工作及術前排尿訓練［2］，未經(jīng)過臥床排尿訓練，不知道術前應排盡尿液，加上對手術的恐懼和焦慮，手術后不主動排尿而導致膀胱過度充盈造成排尿不利。擇期手術患者因術前生活能自理而輕視術前健康教育指導，再加上術后患者對手術的恐懼、焦慮、環(huán)境不適等，容易出現(xiàn)尿潴留。

術前未進行臥床排尿的訓練，術后又不能下床，患者不習慣在床上排尿，導致膀胱過度充盈，逼尿肌收縮無力，敏感性降低而導致尿潴留［2］。

1．2 疾病與手術因素 常見于椎間盤突出、椎管狹窄、椎管骨折等手術。椎間盤突出髓核摘除術后可能與形成的血腫壓迫脊髓神經(jīng)、椎管內硬膜囊與神經(jīng)根處突出的髓核粘連及神經(jīng)損傷有關［1］，從而阻礙排尿反射的形成;腰椎管手術術中牽引馬尾神經(jīng)，刺激腰骶神經(jīng)，使局部充血水腫，影響血液循環(huán)，引起排尿中樞受抑制，導致尿潴留。

1．3 麻醉因素 腰麻、硬膜外麻或腰硬聯(lián)合麻醉后，直腸膀胱神經(jīng)失調，引起排尿反射障礙發(fā)生尿潴留［4］。麻醉時間愈長、愈深，排尿反射障礙越長、越不易排出。

1．4 疼痛的因素 術后切口劇烈疼痛，患者不主動排尿或由于疼痛，反射性引起尿道括約肌痙攣，以致膀胱過度充盈，造成排尿無力。

1．5 藥物性因素 術前應用小劑量阿托品可使膀胱逼尿肌松弛、尿道括約肌收縮而發(fā)生尿潴留［2］。術后使用鎮(zhèn)痛泵也常發(fā)生尿潴留。鎮(zhèn)痛泵使用的藥物主要是嗎啡，在麻醉的基礎上加強了抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，進一步降低了神經(jīng)反射，干擾了生理性排尿，增加了尿潴留的發(fā)生［5］。

1．6 心理因素 術后患者由于懼怕切口疼痛或切口裂開而不敢用力排尿，或擔心切口感染而懼怕排尿［6］;年老體弱精神過于緊張，尿道及膀胱括約肌收縮無力，手術刺激或因條件反射不能自行排尿等原因引起尿潴留。

1．7 年齡因素 隨著社會老齡化骨科患者以老年人居多，有研究報道年齡越大，手術后發(fā)生尿潴留的概率越高，尿潴留時間越長。＞60歲老年患者手術后發(fā)生尿潴留的概率明顯增加［7］。老年患者全身各臟器功能在逐漸下降，特別是體質衰弱者，腹壁肌肉力量減弱，膀胱逼尿肌收縮乏力，從而引起排尿困難，發(fā)生尿潴留。老年男性患者若合并前列腺增生，更易發(fā)生術后尿潴留。

1．8 術中大量補液 有研究報道，術中液體入量＜1000 ml，可減少尿潴留的發(fā)生，相反，快速補液超過1000 ml，術后尿潴留的發(fā)生明顯增加［8］。

2 骨科術后尿潴留的預防

2．1 護理干預 對預防骨科患者手術后尿潴留具有良好的積極作用。李英淑等［9］通過對98例患者按整體護理的護理模式給予系統(tǒng)的護理干預，結果僅3例患者發(fā)生尿潴留，而這3例患者經(jīng)采取尿潴留發(fā)生后的護理干預措施也都自行排尿。這表明傳統(tǒng)的護理方法對術后因嚴格臥床以及精神過度緊張所致的排尿困難未予重視，致使尿潴留發(fā)生率大大增加。采用整體護理模式對患者入院后給予心理護理、健康教育，訓練床上排尿習慣，術后發(fā)生尿潴留時及時采取誘尿措施等可有效減少尿潴留的發(fā)生。

2．2 拔尿管前膀胱沖洗預防尿潴留 留置導尿管可刺激尿道及膀胱黏膜，重者造成黏膜損傷，為細菌侵入及繁殖提供了條件，因而在拔除尿管后仍可誘發(fā)尿路感染。同時由于害怕和羞怯心理，部分患者在導尿時插管困難，故而易損傷尿道黏膜;而在拔管時由于拔管動作對尿道黏膜造成機械性刺激亦可致使尿道黏膜水腫，管腔變窄造成排尿困難，膀胱沖洗是預防和控制留置尿管患者泌尿系感染的措施之一。宋敏等［10］對150例骨科留置尿管患者拔管前采用膀胱沖洗對拔管后減少尿潴留的影響研究顯示，拔除尿管前放出尿液，排空膀胱后以1∶5000呋喃西林溶液500 ml行膀胱沖洗，滴速15～20 ml/min，溫度36～37℃。沖洗完畢保留沖洗液20～30 min，待患者有尿意時，用無菌注射器抽凈尿管球囊內的液體，備接尿器，拔除尿管，自動排尿率為98%。而不論膀胱是否充盈，醫(yī)師下醫(yī)囑后立即拔除尿管，自動排尿率為84%。當患者膀胱充盈有尿意時，先放開尿管，放完尿液，膀胱空虛后拔除尿管，自動排尿率為80%。留置導尿時間與尿路感染發(fā)生率成正比關系已有較多文獻報道［11］。

2．3 做好術前準備

2．3．1 心理護理 手術是治療骨科疾病的重要手段，同時手術對患者也會造成嚴重的心理刺激。有調查顯示，患者術前對手術“害怕”占52.4%［14］。手術作為一種創(chuàng)傷刺激，可直接影響患者的心理活動，而心理活動又反過來影響術后恢復和手術效果。因此，術前護士應耐心細致的向患者做好心理疏導及解釋工作。根據(jù)患者的文化背景，用恰當?shù)恼Z言向患者說明尿潴留的發(fā)生原因，預防措施及解決的方法，增加患者的安全感，使患者的思想放松［12］。告訴患者手術的性質，對其最關心的手術疼痛問題、術中出血、術后可能出現(xiàn)的問題等，做耐心細致的解釋工作。安慰患者，使其樹立信心，特別是對那些疼痛敏感的患者要鼓勵其自解小便。讓其認識到尿潴留的危害，如導尿容易引起尿道損傷、泌尿系統(tǒng)的感染等;耐心做好家屬工作，使他們協(xié)助患者盡早自行排尿。

2．3．2 術前訓練患者臥床排尿 骨科患者術后因病情需要臥床，有研究報道不習慣臥床排尿的患者發(fā)生尿潴留占32.2%［2］。黃麗亞［13］報道，對患者術前進行排尿訓練可預防和減少排尿困難和尿潴留的發(fā)生，對擇期手術患者術前2～3 d開始指導患者練習平臥位排尿，達到患者自感排尿自然順利舒適為止。

2．4 誘導排尿 術后患者回病房后護士觀察排尿情況1次/2～3 h，鼓勵患者爭取在術后3～5 h完成首次排尿［14］。在水流聲的誘導下刺激排尿，手握冰塊或將手放入冷水內引導排尿;采用溫水坐浴，沖洗會陰部，可使肌肉松弛，促進排尿;也可用新鮮生姜、大蒜片涂擦尿道口，使患者產(chǎn)生尿意促進排尿，輕壓恥骨上部，使尿意增強有助于自主排尿［14］。也可行膀胱按摩，即一手固定膀胱底，另一手輕揉按壓中極穴或氣海穴至排尿結束。另外囑患者術前少飲水和術后未自行排尿前少飲或不飲水，以免加重尿潴留［15］。

2．5 術后鎮(zhèn)痛 有效的術后鎮(zhèn)痛使患者疼痛大大減輕，緩解了患者術后緊張、恐懼心理，有利于順利排尿。術后根據(jù)患者的疼痛情況應用鎮(zhèn)痛藥。于瑩等［11］研究報道，患者在術后立即給予100 mg吲哚美辛栓納肛，可使疼痛程度減輕，在這段時間內護士可協(xié)助患者自行排尿，術后4 h再使用小劑量鹽酸哌替啶，可有效減輕術后疼痛，術后尿潴留的發(fā)生率明顯下降。另外，有研究報道使用自控鎮(zhèn)痛泵患者的最佳排尿時間為術后3～5 h［15］，護士應在患者回病房后3～5 h督促其完成首次排尿。張虹等［16］報道，間斷關閉自控鎮(zhèn)痛泵，可以減少術后尿潴留的發(fā)生。

2．6 神經(jīng)性因素的預防

2．6．1 避免麻醉因素的影響 應在滿足手術要求的前提下，使用短效的局麻藥，全身麻醉清醒后，盡量少用或不用強效鎮(zhèn)痛藥，以確保患者意識清醒，有利于恢復自主排尿［17］。

2．6．2 避免手術因素的影響 椎管手術術中操作一定要輕柔、仔細，盡量避免粗暴牽拉組織，損傷神經(jīng)。

2．7 控制輸液速度和液體入量 據(jù)文獻報道，術后適當調整輸液的速度和量，待患者首次排尿后恢復常規(guī)輸液速度，維持在30～40滴/min，以延長膀胱充盈時間，減少尿潴留發(fā)生概率［18］。手術中液體輸入量＞1000 ml的患者比輸液量＜1000 ml的患者術后發(fā)生尿潴留概率高［19］。因此，在手術中限制液體量，可明顯減少術后尿潴留的發(fā)生。

2．8 對術前留置導尿患者進行預防性干預

2．8．1 排尿訓練 有研究報道，術后留置尿管拔除后，患者發(fā)生尿潴留的概率為18.5%。為預防尿潴留，對患者采取個體化放尿訓練，以保護并訓練膀胱的貯尿和排尿功能，根據(jù)患者尿意或者膀胱充盈程度來決定放尿時間［20］，一般一次放尿量為500～700 ml最佳(老人和兒童酌減)，此時，膀胱內壓超過10 cmH2O，患者產(chǎn)生強烈尿意，參與排尿反射的各組神經(jīng)強烈興奮，這時打開調節(jié)閥放出尿液，患者參與到這一排尿過程中，這種做法對排尿反射的重建是一種良好的刺激，對預防術后尿潴留有很好的作用［21］。

2．8．2 掌握拔管時機 留置尿管患者膀胱充盈時拔除尿管比膀胱空虛時拔除尿管要好，首次自然排尿成功率為97.46%［20］。膀胱充盈時排尿反射最強，形成正反饋，此時拔除尿管，有利于膀胱功能的恢復，同時，尿管拔除時對尿道的刺激會強化排尿反射，起到誘導的作用，患者多會在拔除尿管1 h內排尿。

2．8．3 拔管護理 預防拔管后尿潴留的關鍵是盡量縮短置管時間，防止泌尿系感染，在置管期間使用個體化放尿方法，保護和訓練膀胱的儲尿功能［22］。據(jù)文獻報道，對術后患者拔除導尿管前3～5 d給予坦索羅辛口服可明顯降低尿潴留的發(fā)生率［14］。

2．9 采用中醫(yī)針灸療法 據(jù)文獻報道，根據(jù)十二經(jīng)絡穴位的主治功能，直接采取中極、關氣、氣海、石門、水分、陰交等穴位，配穴脾經(jīng)穴位、三陰交等針灸，留針10 min取下，起到疏通經(jīng)絡，調節(jié)臟腑功能，解除膀胱肌麻痹緩解尿道括約肌痙攣使患者排尿［23］。

2．10 其他 有研究報道，年老體弱患者術后應注意觀察大便是否正常，若大便長時間滯留?？尚纬杉S石壓迫尿道導致尿潴留，應疏通排便，有利于自主排尿。用開塞露20～40 ml納肛，同時配以按摩、熱敷膀胱區(qū)，患者30 min后若排便，90%以上的患者會同時排尿［8］。高熱患者應及時采用物理降溫，多能自行排尿［5］。對因精神或環(huán)境因素引起的尿潴留患者，可將同病室的患者避開或用屏風遮擋，消除其恐懼緊張感，鼓勵患者有意識的排尿［24］。有前列腺增生或肥大者先積極治療前列腺疾病，以減少術后尿潴留的發(fā)生。另有文獻報道有的患者不習慣仰臥排尿，可改變體位，如側臥位可減輕膨脹的膀胱對尿道的壓迫，有利于自主排尿;若病情允許可扶助患者站立排尿［15］。綜上所述，骨科術后患者尤其是骨盆骨折、腰椎間盤突出、下肢骨折等手術后切口疼痛或排尿時對尿道口疼痛恐懼，引起患者精神高度緊張，抑制副交感神經(jīng)，易出現(xiàn)膀胱括約肌反射性痙攣使尿液排出受阻;特別是麻醉及術后使用鎮(zhèn)痛泵的患者膀胱副交感神經(jīng)興奮性降低，支配膀胱的骶神經(jīng)被阻滯后恢復較晚，使患者對膀胱充盈度的敏感性降低，加之患者不習慣床上排尿，臨床上更易出現(xiàn)尿潴留，是骨科術后常見的并發(fā)癥［25］。對于易發(fā)生尿潴留的高?；颊?，護士應密切觀察，積極干預，以免給予患者帶來更大的痛苦，以上方法的合理利用，可減少尿潴留的發(fā)生。

［1］唐 霖，孫美芝．骨科術后尿潴留的相關因素研究現(xiàn)狀［J］．中國誤診學雜志，2011，11(20):34 －35．

［2］孫美芝．骨科患者術后尿潴留的相關因素與護理進展［J］．護理實踐與研究，2011，8(19):22 －23．

［3］張 易．預防婦科術后尿潴留的研究進展［J］．上海護理，2007，7(5):67 －68．

［4］宋加平．術后尿潴留的原因分析及處理體會［J］．中外醫(yī)學研究，2011，9(19):56 －57．

［5］段美珍．術后尿潴留的原因及護理［J］．家庭護士，2006，6(27):14－15．

［6］陳 麗，李 妍．膀胱治療儀用于預防產(chǎn)后尿潴留的臨床觀察［J］．吉林醫(yī)學，2010，30(19):45－46．

［7］張軍霞．術后尿潴留的原因及預防［J］．新醫(yī)學學刊，2008，5(4):12－14．

［8］周秀芳，尚雪琴，楊奎芳，等．骨科患者術后尿潴留的原因分析及護理干預［J］．中國誤診學雜志，2011，11(5):15－16．

［9］李英淑，高亞男，陳玉蘭，等．護理干預對預防骨科患者手術后尿潴留的作用［J］．中國實用醫(yī)藥，2009，4(28):22－25．

［10］宋 敏，聶玉蘭，胡珊珊．拔尿管前膀胱沖洗預防尿潴留［J］．醫(yī) 學理論與實踐，2004，17(7):35－36．

［11］于 瑩，侯春穎，郭清陽．術后病人尿潴留的原因及預防護理［J］．護理研究，2005，19(7):44－45．

［12］劉 艷，王桂艷，劉 巖．骨科患者術后尿潴留的預防與護理［J］．吉林醫(yī)學，2008，29(8):38－39．

［13］黃麗亞．術前排尿訓練對骨科手術后患者排尿影響分析［J］．護 士進修雜志，2005，20(2):27 －28．

［14］丁中蘭，汪云云，文 琴．PPH術后尿潴留預防與護理進展［J］．齊魯護理雜志，2010，16(26):23－24．

［15］荊力飛，關 蓬．肛腸手術病人所面臨的特殊問題及人性化護理［J］．吉林醫(yī)學，2007，28(6):44－45．

［16］張 虹，杜孝琴．術后觀察膀胱間斷關閉自控鎮(zhèn)痛泵對術后病人疼痛及尿潴留的影響［J］．護士進修雜志，2007，(4):23－24．

［17］蔡 琳，黃琴香．骨科病人術后尿潴留相關因素分析［J］．中國 預防醫(yī)學雜志，2009，6(5):526 －527．

［18］高偉華．護理干預在骨科術后患者尿潴留預防中的應用［J］．齊 魯護理雜志，2011，17(23):68 －69．

［19］赫玲玲，張智慧．術后尿潴留的預防及護理［J］．黑龍江醫(yī)學，2007，31(6):33 －34．

［20］馬世芳．術后尿潴留110例原因分析及護理［J］．齊魯護理雜志，2011，17(26):11 －12．

［21］劉永紅．骨科術后患者尿潴留原因分析及護理［J］．中國實用神 經(jīng)疾病雜志，2009，12(14):73 －74．

［22］鐘云蘭．骨科術后病人拔尿管后尿潴留原因分析及護理對策［J］．全科護理，2010，8(4):961．

［23］宋加平．術后尿潴留的原因分析及處理體會［J］．中外醫(yī)學研究，2011，9(19):78．

［24］鄭福蓮．術后尿潴留的原因、預防、治療及護理［J］．中國醫(yī)藥指 南，2010，8(34):25．

［25］金彩霞，王麗娟，云 樂．護理干預對預防骨科手術后尿潴留的作用［J］．護理實踐與研究，2008，5(7):21．