甲狀旁腺腫瘤36例的診斷及外科治療分析

韓 剛，李林卿，劉海濤，孫學(xué)軍

甲狀旁腺腫瘤臨床少見。近年來隨著臨床各項(xiàng)診療技術(shù)的不斷發(fā)展，對該疾病的認(rèn)識也逐漸深入，其檢出率不斷升高，常同時(shí)合并有甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，早期常缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，誤診率較高。筆者所在醫(yī)院對1990￣01—2012￣01收治的36例甲狀旁腺腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討甲狀旁腺腫瘤的診斷及外科治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例。男11例，女25例；年齡20～68歲，平均44歲。病程3個(gè)月至10年，平均3.4年。臨床表現(xiàn)：5例甲狀旁腺囊腫均以頸部腫塊為主訴就診，無其他特殊的臨床表現(xiàn)；7例甲狀旁腺癌均出現(xiàn)甲狀旁腺亢進(jìn)癥狀，2例伴有聲音嘶啞，其中2例腫物生長迅速、出現(xiàn)局部疼痛；24例甲狀旁腺腺瘤中，19例伴甲狀旁腺亢進(jìn)癥狀，骨型12例，表現(xiàn)肌肉無力，骨關(guān)節(jié)疼痛癥狀，腎型4例，表現(xiàn)為腎及輸尿管結(jié)石，腎骨型3例。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 本組患者中24例腺瘤，19例血清鈣≥2.6 mmol/L，血清磷≤1.0 mmol/L；7例腺癌，血清鈣均 2.6～4.3 mmol/L，其中3例患者行PTH測定均大于正常2～3倍；5例甲狀旁腺囊腫血清鈣在2.1～2.5 mmol/L，屬正常范圍。

1.3 影像學(xué)檢查 36例患者均行胸部X線檢查，26例行骨盆及雙下肢股骨干X線檢查，21例有骨膜下骨質(zhì)吸收、廣泛骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)。全部患者均行頸部B超檢查，提示甲狀旁腺腫瘤者33例，其中2例考慮為甲狀旁腺癌，誤診為甲狀腺腺瘤者2例，1例位于胸骨上窩者未能確定來源，定位診斷準(zhǔn)確率為 91.7%（33/36），定性診斷準(zhǔn)確率為 61.1%（22/36）。18例患者行頸部CT檢查，提示甲狀旁腺腫瘤者16例，誤診為甲狀腺腺瘤者 2例，定位診斷準(zhǔn)確率為88.9%（16/18），定性診斷準(zhǔn)確率為66.7%（12/18）。

1.4 治療 36例患者均行手術(shù)治療。采用低頸部橫弧形切口。術(shù)中快速病理定性診斷（甲狀旁腺腺瘤24例，甲狀旁腺癌7例，囊腫5例）。甲狀旁腺囊腫5例僅行單純囊腫切除，未行甲狀旁腺探查。甲狀旁腺腺瘤24例中，18例行甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)，6例行甲狀旁腺腺瘤及同側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)，均僅行單側(cè)甲狀旁腺探查。甲狀旁腺癌7例，5例行甲狀旁腺癌、同側(cè)甲狀腺葉及峽部切除；2例行單純腫瘤切除，術(shù)后均復(fù)發(fā)，再行局部擴(kuò)大切除，1例再次復(fù)發(fā)而行局部擴(kuò)大切除及頸淋巴結(jié)清除術(shù)。36例患者術(shù)后有22例患者出現(xiàn)短期低血鈣，14例出現(xiàn)面部和手足麻木，8例出現(xiàn)手足抽搐，同時(shí)出現(xiàn)麻木和手足抽搐4例，給予靜脈注射鈣劑及服用鈣片，1~2周癥狀緩解、消失。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查 本組患者腫瘤均為單發(fā)，位于甲狀腺右下極16例，左下極11例，左上極5例，右上極3例，位于甲狀腺內(nèi)1例。所見病灶最小者1.0 cm×0.5 cm×0.5 cm，最大者6.0 cm×5.0 cm×5.0 cm，為棕色、紅褐色或黃褐色，圓形或橢圓形，質(zhì)中或質(zhì)韌，一般均有完整包膜，與甲狀腺分界較清楚。甲狀旁腺囊腫薄壁，內(nèi)有清亮液體。病理檢查證實(shí)甲狀旁腺腺瘤24例，甲狀旁腺癌7例，囊腫5例，均單發(fā)。同時(shí)伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5例，喬本甲狀腺腫3例，甲狀腺腺瘤2例。

2.2 療效隨訪 本組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為1～22年。26例甲狀旁腺亢進(jìn)者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，骨痛基本消失，血鈣正常，恢復(fù)正常生活和工作，隨訪均無復(fù)發(fā)；甲狀旁腺癌7例中，l例在初次手術(shù)后2年出現(xiàn)復(fù)發(fā)再次行手術(shù)治療，隨訪5年未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)；1例在初次手術(shù)后1、2年先后2次復(fù)發(fā)行手術(shù)治療，隨訪5年未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。甲狀旁腺囊腫5例術(shù)后痊愈，隨訪未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

甲狀旁腺腫瘤包括腺瘤、囊腫和腺癌三種病理類型，國外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率呈緩慢增長之勢[1]。早期常缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，誤診率較高，易延誤治療。因此，提高甲狀旁腺腫瘤的診斷準(zhǔn)確率、規(guī)范其治療原則是臨床亟待解決的實(shí)際問題。

3.1 診斷 甲狀旁腺腫瘤可分為功能性和無功能性。本組5例甲狀旁腺囊腫均為無功能性腫瘤，以頸部腫塊為主訴就診，無其他特殊的臨床表現(xiàn)。甲狀旁腺腺瘤及甲狀旁腺腺癌多為功能性腫瘤，伴有甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)，具體分為骨型、腎型和腎骨型三型。分析本組36例，甲狀旁腺功能亢進(jìn)（72.2%）及下頸部腫物（19.4%）為主要的臨床表現(xiàn)，因此，對甲狀旁腺腫瘤的臨床表現(xiàn)要有充分的認(rèn)識，對出現(xiàn)肌無力、骨關(guān)節(jié)疼痛、骨質(zhì)疏松等癥狀不能忽視，對一些泌尿系結(jié)石和反復(fù)骨折的患者不僅要重視局部病變的診治，而且要考慮甲狀旁腺腫瘤的可能性，并進(jìn)行必要的血清鈣、血清磷檢測，有條件的應(yīng)考慮行PTH測定。王深明等[2]報(bào)道，重復(fù)3次血清鈣測定均>2.6 mmol/L、血清磷測定<0.8 mmol/L，即可以診斷甲狀旁腺亢進(jìn)。如進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)下頸部腫物，則應(yīng)該高度懷疑甲狀旁腺腫瘤的可能。在甲狀旁腺腫瘤中，腺瘤與腺癌多具有甲狀旁腺亢進(jìn)表現(xiàn)，早期癥狀極其相似，難以鑒別，本組7例甲狀旁腺癌僅2例因伴有聲音嘶啞，其中1例腫物生長迅速、出現(xiàn)局部疼痛而考慮惡性。Babar等[3]認(rèn)為：當(dāng)血清鈣≥3.5 mmol/L、PTH超過正常值2倍以上，應(yīng)高度懷疑為甲狀旁腺癌。本組患者實(shí)驗(yàn)室檢查已有所示。Alwaheeb等[4]報(bào)道在B超引導(dǎo)下做腫瘤穿刺抽吸進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查對鑒別腫瘤性質(zhì)有重要的臨床意義。影像學(xué)檢查對甲狀旁腺腫瘤的診斷有重要的參考價(jià)值。甲狀旁腺腫瘤多有骨病的臨床表現(xiàn)，本組36例58.3%（21例）X線檢查有骨膜下骨質(zhì)吸收、廣泛骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，2例疑為骨轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)以上征象可提示進(jìn)一步其他影像學(xué)檢查以幫助鑒別和定性診斷。蔡偉耀[5]報(bào)道，B超對甲狀旁腺腫瘤的診斷準(zhǔn)確率達(dá)90%以上，CT和MRI達(dá)80%～90%，核素掃描，尤其是99mTc-MIBI定位正確率可達(dá)95%以上。B超檢查操作簡單、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)，往往顯示為邊界清晰、有立體感的低回聲區(qū)，偶伴液性暗區(qū)，腫瘤鈣化常提示惡性可能。CT檢查則顯示為低密度陰影，在增強(qiáng)掃描后顯示明顯的造影強(qiáng)化。本組B超檢查已說明結(jié)果。B超與CT相比，在發(fā)現(xiàn)腫瘤、確定腫瘤的位置、了解腫瘤與鄰近周圍組織（氣管、食管、血管等）的關(guān)系等方面毫不遜色。B超可作為甲狀旁腺腫瘤的首選定位方法，但B超對氣管后及縱隔內(nèi)甲狀旁腺腫瘤定位效果較 CT差，故對B超不能確定來源或疑為縱隔內(nèi)異位腺瘤者應(yīng)輔以 CT檢查；B超和CT檢查定性診斷準(zhǔn)確率均不高，定性診斷的結(jié)果僅供臨床參考。

3.2 治療 手術(shù)切除是甲狀旁腺腫瘤的最佳治療方法，手術(shù)范圍的選擇應(yīng)根據(jù)具體情況來決定。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為雙側(cè)頸部探查術(shù)，存在手術(shù)切口長、探查范圍廣、手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥增加等缺點(diǎn)[6]。微創(chuàng)甲狀旁腺切除治療甲狀旁腺腫瘤已成為必然趨勢。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料，85%~90%的甲狀旁腺腫瘤是由單個(gè)甲狀旁腺腺瘤所致，直接小切口甲狀旁腺腺瘤切除即可達(dá)到治愈[7，8]。因此，近年很多學(xué)者提倡采用這種微創(chuàng)的甲狀旁腺切除，臨床報(bào)道這種手術(shù)方式可降低術(shù)后低鈣血癥和聲帶麻痹的危險(xiǎn)性[9]。甲狀旁腺囊腫應(yīng)選擇單純囊腫切除術(shù)，無需探查其余甲狀旁腺情況，需注意，多數(shù)甲狀旁腺囊腫位于甲狀腺后下方，貼近喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈交叉處，處理時(shí)應(yīng)注意避免出血和誤傷喉返神經(jīng)，應(yīng)先顯露喉返神經(jīng)，后切除囊腫；多數(shù)囊腫的囊壁較薄，分離時(shí)動作要輕柔，避免囊腫破裂造成囊壁殘留。本組5例甲狀旁腺囊腫僅行單純囊腫切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無復(fù)發(fā)。甲狀旁腺腺瘤多采取甲狀旁腺腫瘤切除術(shù)，如腺瘤異位于甲狀腺內(nèi)，甲狀腺與腫瘤應(yīng)一并切除，需同時(shí)探查其余甲狀旁腺情況，但術(shù)中探查是僅探查已定位的一側(cè)，還是仍需雙側(cè)探查，目前仍存在分歧[10，11]。本組甲狀旁腺腺24例中，18例行甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)，6例行甲狀旁腺腺瘤及同側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)，均僅行單側(cè)甲狀旁腺探查。為了提高單側(cè)探查的成功率，國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了一些有益的探索，將術(shù)前的定位診斷 （彩超、CT或99Tc-MIBI等）與術(shù)中的血PTH檢查結(jié)合起來，根據(jù)術(shù)前的定位切除腫瘤后5～10 min抽血測 PTH，若其值下降達(dá)至術(shù)前最高值的50%以上表明手術(shù)成功，采用此方法使單側(cè)探查的成功率接近100%[12]。近年來，國外趨向于用微創(chuàng)直接進(jìn)行甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)，Chen等[13]報(bào)道此術(shù)占全部就甲狀旁腺腺瘤手術(shù)的55%（188/345），手術(shù)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方式。根治性切除腫瘤是治療甲狀旁腺癌的關(guān)鍵，初次手術(shù)是治愈甲狀旁腺癌的最佳時(shí)機(jī)，如能在初次手術(shù)時(shí)將腫瘤徹底切除，則其治愈率達(dá)50%，如術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)則難以治愈[14]。術(shù)中必須將腫瘤完整切除，不可使包膜破裂，否則極易發(fā)生癌細(xì)胞種植而致復(fù)發(fā)。資料表明，甲狀旁腺癌手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率可高達(dá)55%，絕大多數(shù)是由于手術(shù)中包膜破裂所導(dǎo)致，復(fù)發(fā)的時(shí)間短者在術(shù)后3個(gè)月，長者可達(dá)9年，約1/3患者在初次術(shù)后的2年內(nèi)復(fù)發(fā)[15]。為防止術(shù)后遺留甲狀旁腺瘤，近年來許多學(xué)者建議術(shù)中PTH的即時(shí)測定[16]。在切除了1個(gè)明顯的病變旁腺后，如PTH值仍高，說明還有病變腺體存在，應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大探查范圍，以尋找病變旁腺。然而，術(shù)中PTH的即時(shí)測定使得手術(shù)時(shí)間延長，增加了患者痛苦。文獻(xiàn)報(bào)道甲狀旁腺癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為 20%左右[17]。目前，對頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的患者行根治性頸淋巴結(jié)清除術(shù)臨床上已達(dá)成共識，但對頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的患者是否行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清除術(shù)尚無定論。本組7例甲狀旁腺癌，5例行甲狀旁腺癌、同側(cè)甲狀腺葉及峽部切除；2例行單純腫瘤切除，術(shù)后均復(fù)發(fā)，再行局部擴(kuò)大切除，1例再次復(fù)發(fā)而行局部擴(kuò)大切除及頸淋巴結(jié)清除術(shù)，僅1例術(shù)后病理證實(shí)出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，建議對甲狀旁腺癌行包括整個(gè)腫瘤、同側(cè)甲狀腺葉、峽部及周圍軟組織切除手術(shù)并保證切除腫瘤的完整性，必要時(shí)應(yīng)行術(shù)中冰凍病理檢查以明確診斷，切忌僅行單純腫瘤切除；由于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相當(dāng)少見，且多出現(xiàn)在晚期，一般不主張行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清除術(shù)。

甲狀旁腺腫瘤臨床少見，誤診率較高。臨床醫(yī)師對甲狀旁腺腫瘤要有充分的認(rèn)識。發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺亢進(jìn)癥狀應(yīng)考慮甲狀旁腺腫瘤的可能。B超、CT及99mTc-MIBI核素掃描對甲狀旁腺腫瘤的定位診斷有重要價(jià)值，但對腫瘤的定性診斷效果不佳。病理結(jié)果是腫瘤定性診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。甲狀旁腺囊腫和腺瘤可僅行單純腫瘤切除。甲狀旁腺癌應(yīng)行局部廣泛切除而無須行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清除術(shù)。

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