外傷性急性薄層硬膜下血腫伴彌漫性腦腫脹的早期手術(shù)療效

羅新名，高玉松，張亞東，張松坡

外傷性急性薄層硬膜下血腫伴彌漫性腦腫脹是外傷性彌漫性腦腫脹中的一種類型，傷情重，變化多，進(jìn)展快,在極短時(shí)間內(nèi)會(huì)危及生命，過去往往采取非手術(shù)治療，病情惡性發(fā)展后，再采取常規(guī)骨瓣手術(shù)治療，預(yù)后差[1]。2005￣06—2010￣06筆者所在科共收治68例該類患者，均于傷后早期采取單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓或一側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣及另一側(cè)顳瓣雙側(cè)減壓手術(shù)方式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例。男46例，女22例；年齡10～71歲，平均43.2歲。交通事故傷45例，墜落傷9例，打擊傷14例。均為直接損傷，其中減速傷52例，加速傷8例，旋轉(zhuǎn)性損傷8例。枕部受傷41例，頂枕部受傷6例，額顳部受傷15例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均傷后1～6 h急診入院，入院時(shí)均有不同程度的意識(shí)障礙。GCS評(píng)分：3～5分21例，6～8分39例，9～12分8例。一側(cè)瞳孔散大27例，雙側(cè)瞳孔散大18例。四肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)明顯44例，37例有程度不等偏癱，去大腦強(qiáng)直23例，弛緩性癱瘓及錐體束征20例，有體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征改變32例，6例傷后有四肢抽搐發(fā)作等癥狀。

1.3 頭顱CT表現(xiàn) 所有患者入院后即行頭顱CT檢查，均顯示大腦半球腦實(shí)質(zhì)密度低，皮髓質(zhì)分界不清，腦溝回變淺或消失，雙側(cè)腦室、第三腦室有不同程度的受壓變淺，鞍上池、環(huán)池、四疊體池、外側(cè)裂池均有不同程度的受壓變淺，甚至消失。額顳部一側(cè)薄層硬膜下血腫厚度（顱骨內(nèi)板至皮質(zhì)的最大垂直距離）為4～8 mm，中線結(jié)構(gòu)移位（枕內(nèi)隆凸和額嵴之間的連線與透明隔偏移最遠(yuǎn)點(diǎn)之間的垂直距離）為7～15 mm，程度明顯大于血腫厚度。其中伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血23例，同側(cè)腦挫裂傷或腦內(nèi)小血腫（<5 ml）19例，對(duì)側(cè)腦挫裂傷或腦內(nèi)小血腫10例，著力點(diǎn)處顱骨骨折14例，硬膜外血腫6例。

1.4 治療方法 患者入院后予以甘露醇聯(lián)合速尿降顱內(nèi)壓并急診手術(shù)治療。手術(shù)預(yù)案：按一側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣及另一側(cè)顳瓣雙側(cè)減壓手術(shù)準(zhǔn)備。手術(shù)采取單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓或一側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣及另一側(cè)顳瓣雙側(cè)減壓手術(shù)方式。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)為美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)[2]，手術(shù)切口前起自耳前1 cm，向上至頂結(jié)節(jié)處，轉(zhuǎn)向內(nèi)上至中線旁2 cm，平行向前至額部發(fā)際前方；開顱骨窗前界至額極，下界平顴弓，后達(dá)乳突前方，蝶骨嵴向深部咬除，顯露蝶骨平臺(tái)，盡量擴(kuò)大顳底部的去骨范圍，充分暴露額葉前中部與其底面、外側(cè)裂、顳極和顳葉底部，面積約為12 cm×15 cm。如果減壓徹底，單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓即可。對(duì)于術(shù)中腦壓仍高或發(fā)生腦膨出者，無論對(duì)側(cè)是否有遲發(fā)性血腫，均應(yīng)行對(duì)側(cè)顳瓣減壓術(shù)，面積約為8 cm×10 cm。術(shù)后予以降顱內(nèi)壓、亞低溫及緩解腦血管痙攣、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合治療，保持呼吸道通暢，估計(jì)3 d內(nèi)不能清醒者盡早行氣管切開術(shù)，預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥。

2 結(jié)果

所有患者均獲3～6個(gè)月隨訪，傷后3個(gè)月GOS預(yù)后分級(jí)評(píng)分：恢復(fù)良好22例，中殘17例，重殘12例，病死17例。術(shù)后24～48 h復(fù)查頭顱CT 64例，證實(shí)硬膜下血腫已清除90%以上，中線移位明顯減輕，骨窗處無明顯腦膨出，有6例患者對(duì)側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫需手術(shù)治療。17例病死患者中有4例為腦疝時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后腦干功能衰竭；4例為老年患者，死于多器管衰竭，9例死于肺部感染。

3 討論

外傷后彌漫性腦腫脹是在嚴(yán)重腦挫裂傷或廣泛性腦損傷之后發(fā)生的急性繼發(fā)性損害，發(fā)生率約為10.5%～29%，常于傷后2～4 h出現(xiàn)腦組織廣泛水腫腫大，病情迅速惡化，處理較為困難。病死率高達(dá)80%以上[2]。急性薄層硬膜下血腫伴彌漫性腦腫脹是外傷后彌漫性腦腫脹的一種類型，患者傷情重，病情發(fā)展快，預(yù)后較差。其頭顱CT特點(diǎn)是血腫量不大（通常<30 ml），但腦中線結(jié)構(gòu)移位顯著，超過血腫厚度，腦白質(zhì)CT值等密度或略高密度，腦室及腦池的縮小或閉塞。此類血腫病死率比單純硬膜下血腫高2.5倍，比腦挫傷伴硬膜下血腫高1.5倍[3]，主要原因是彌漫性腦腫脹。一般認(rèn)為：①外力減速傷、旋轉(zhuǎn)傷或復(fù)合機(jī)制損傷使腦血管牽拉，橋腦藍(lán)斑、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦和下丘腦血管運(yùn)動(dòng)中樞損害導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減弱或喪失后麻痹，引起腦血管擴(kuò)張，腦血流和血容量迅速增加，腦組織膨脹，腦體積增大，顱內(nèi)壓急驟升高，靜脈竇及回流靜脈受壓，血液回流受阻，腦血流下降，代謝物聚積血管滲出增多，加重腦缺血和腦水腫，造成惡性循環(huán)，腦腫脹更加重，神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧加重，功能嚴(yán)重受損；②腦外傷后多種化學(xué)遞質(zhì)（自由基、興奮性氨基酸、兒茶酚胺等）的釋放，經(jīng)腦脊液循環(huán)至三或四腦室而作用于腦干血管運(yùn)動(dòng)中樞導(dǎo)致血管擴(kuò)張；③廣泛的腦挫裂傷，而致迅速的血管源性腦水腫，從而引起彌漫性腦腫脹[4]。

急性薄層硬膜下血腫伴彌漫性腦腫脹患者在治療上，不能等同于單純硬膜下血腫和腦挫傷伴硬膜下血腫的患者，過去往往采取非手術(shù)治療，預(yù)后極差。是否早期手術(shù)尚有不同見解。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為伴有彌漫性腦腫脹的急性硬膜下血腫，如在傷后短期內(nèi)手術(shù)清除血腫并去骨瓣減壓，術(shù)中腦膨出的機(jī)會(huì)相對(duì)較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，主張延期行減壓手術(shù)治療[5]。筆者認(rèn)為急性顱內(nèi)壓增高引起腦疝及繼發(fā)性腦干損害、腦缺血性損害是影響預(yù)后的重要因素，而盡早手術(shù)能緩解顱內(nèi)壓，解除腦疝，挽救生命及改善預(yù)后。本組病死率25%（17/68），而文獻(xiàn)報(bào)道，特急性硬膜下血腫病死率達(dá)50%～80%[6]。急性薄層硬膜下血腫伴彌漫性腦腫脹手術(shù)方式的選擇以傳統(tǒng)的手術(shù)方式較多，其入路主要是采取血腫對(duì)應(yīng)部位的馬蹄形切口，如額顳入路、顳頂入路等，其入路存在一定的不足之處，如：視野范圍小，操作不便，不能徹底清除血腫及失活腦組織，減壓不徹底，這些都在一定程度上影響了手術(shù)的治療效果。本組68例患者均采用了標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)式，有以下優(yōu)點(diǎn)：①)骨窗減壓范圍橫跨三塊顱骨，超過兩個(gè)腦葉，并咬除蝶骨脊及顳鱗，增加了顱腔內(nèi)容積，消除了血腫及挫傷對(duì)側(cè)裂血管、大腦凸面靜脈的壓迫，可促進(jìn)血液回流，減輕腦膨出，達(dá)到充分外減壓目的；②切口設(shè)計(jì)合理，術(shù)野開闊，骨窗平顱底，能充分暴露額顳極，顧及到額顳頂頁，便于對(duì)顱底出血灶及腦脊液漏處理，清除血腫及壞死失活的腦組織，必要時(shí)切除部分額顳極腦組織，達(dá)到充分內(nèi)減壓；③內(nèi)外減壓充分，易使顳葉溝回疝自行復(fù)位，使腦脊液引流通暢；④手術(shù)中可使用腦壓板使顳葉溝回疝復(fù)位，人為使疝復(fù)位變?yōu)榭赡埽虎荼苊饬四X組織由減壓窗蹞樣疝出、嵌頓、壞死，壞死、失活的腦組織徹底清除后，可明顯減輕術(shù)后腦水腫、腦腫脹所致的顱內(nèi)高壓，有利于大腦半球、腦干功能的迅速恢復(fù)[7]。如果單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓不徹底，術(shù)中腦壓仍高或發(fā)生腦膨出者，無論對(duì)側(cè)是否有遲發(fā)性血腫，不需行頭顱CT，均應(yīng)行對(duì)側(cè)顳瓣減壓術(shù)，面積約為8 cm×10 cm。其優(yōu)點(diǎn)為：①可根據(jù)減壓程度，決定骨瓣大??；②手術(shù)快，創(chuàng)傷相對(duì)小，為術(shù)后可能繼續(xù)加重腦水腫及少量再出血預(yù)留出代償空間，優(yōu)于采用雙側(cè)額顳部大骨瓣減壓；③比雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)難度較小，創(chuàng)傷相對(duì)小，縮短手術(shù)時(shí)間，有利于術(shù)后病情恢復(fù)[8]。

鑒于此，筆者認(rèn)為，急性薄層硬膜下血腫伴彌漫性腦腫脹患者需早診斷、早手術(shù)，并采?。孩偈中g(shù)預(yù)案：按一側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣及另一側(cè)顳瓣雙側(cè)減壓手術(shù)準(zhǔn)備；②如發(fā)現(xiàn)一側(cè)標(biāo)準(zhǔn)骨瓣減壓仍不徹底，不論對(duì)側(cè)是否有血腫及是否彌漫性腦腫脹重或輕，手術(shù)路途無需行頭顱CT，均應(yīng)行對(duì)側(cè)顳瓣減壓術(shù)；③在去骨瓣壓手術(shù)過程中，為防止腦干擺動(dòng)及腦膨出，應(yīng)用甘露醇及先在硬膜切小口放出未液化血液及血凝塊；④雙側(cè)去骨瓣減壓，一般將標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣選在薄層硬膜下血腫側(cè)，先行該側(cè)減壓，再行對(duì)側(cè)顳瓣減壓；⑤一側(cè)標(biāo)準(zhǔn)骨瓣減壓，手術(shù)操作要輕巧，手術(shù)時(shí)間盡可能快，本組實(shí)踐證明傷后1～2 h手術(shù)效果最佳，避免腦腫脹嵌頓于骨窗；⑥術(shù)后輔助亞低溫治療。

總之，盡早采用單側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓治療外傷性急性薄層硬膜下血腫伴彌漫性腦腫脹，能有效而速地降低顱壓，緩解腦疝，挽救患者的生命；術(shù)后輔予脫水降顱壓，亞低溫，抗感染，防治腦血管痙攣，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合治療措施，能提高救治的成功率，改善患者的預(yù)后。

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