輸尿管鏡腔內碎石治療輸尿管結石并腎絞痛

茍舉民，劉政江，伯曉寧，黃明亮，宋傳科

輸尿管結石急性梗阻往往引起腎絞痛難于忍受，患者發(fā)病急，癥狀重，結石梗阻并發(fā)感染引起總腎功能或分腎功能減退，藥物治療效果差，需要急診手術治療。2007－10—2011－10筆者所在醫(yī)院急診行經尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管結石致腎絞痛180例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組180例。男124例，女56例;年齡19～68歲，平均36.8歲。入院時均有持續(xù)腎絞痛，病程2 h至4 d。主要癥狀:患側腰部脹痛或劇烈絞痛，伴惡心、嘔吐，均有肉眼血尿或鏡下血尿，24例既往有腎絞痛史。術前常規(guī)經B超、X線和(或)CT檢查確診為輸尿管結石，其中X線顯示陰性結石20例。結石直徑0.6 cm×0.8 cm～1.0 cm×1.2 cm;雙側輸尿管結石42例，左側55例，右側83例。輸尿管上段結石18例，中段79例，下段83例。6例孤立腎(既往因腎腫瘤或其他原因行腎切除)。在外院行體外沖擊波碎石(ESWL)治療無效26例，碎石后形成石街梗阻18例。30例血尿酸明顯升高達540～768μmol/L(正常參考值149～416 μmol/L)。本組患者入院后臨床診斷均為結石引起腎絞痛，呈持續(xù)性或反復間斷發(fā)作，發(fā)作時疼痛劇烈，應用解痙及鎮(zhèn)痛藥物等對癥治療癥狀無緩解。病例選擇標準:①輸尿管結石直徑＞6 mm;②反復腎絞痛;③藥物治療無效;④無出血性疾病;⑤無明顯泌尿系急性感染。

1．2 方法 采用Wolf F8/9.8半硬性輸尿管鏡、取石鉗、阻石籃、套石籃、鈥激光碎石設備。患者取截石位，連續(xù)硬膜外麻醉，潤滑輸尿管鏡經尿道直視下進入膀胱，在液壓灌注泵輔助下將輸尿管鏡沿導絲直入或側入輸尿管。注意觀察有無結石并發(fā)癥如腫瘤、血塊及輸尿管息肉、狹窄等，結石＜0.5 cm者直視下用異物鉗或套石籃取出，較大的先用鈥激光碎石，將結石擊碎后取出;息肉用鈥激光切除，狹窄環(huán)用鈥激光切開。處理完病變后輸尿管鏡繼續(xù)向上，直達腎盂，觀察輸尿管全程，以免遺漏病變。手術時間28～76 min，平均38 min，導尿管留置1～3 d，并靜脈滴注抗生素3～5 d，碎石完畢常規(guī)留置雙J管做內引流，2～4周拔除。復查B超、KUB平片，如有直徑5 mm結石殘留時帶管行ESWL，必要時再次輸尿管鏡取石。

2 結果

180例在輸尿管鏡直視下1次操作成功，成功率97.0%(175/180)。32例雙側輸尿管結石同時行雙側碎石治療(另外10例雙側輸尿管結石因病情不允許先治療疼痛較重側，1周后再治療另一側)。6例發(fā)現(xiàn)輸尿管下段狹窄，1例輸尿管腎盂連接處狹窄，用鈥激光將狹窄切開后置入雙J管內引流好轉。3例輸尿管結石合并輸尿管息肉，術中予一并處理。16例術后B超、X線復查發(fā)現(xiàn)殘留結石(3 mm以上)輔以ESWL治療，結石粉碎;手術結石清除率96.2%(154/160)。結石粉碎，梗阻解除，腎絞痛未再發(fā)作。術后4～6周結石全部排凈。13例發(fā)生并發(fā)癥:輸尿管穿孔8例，采取單純放置雙J管治療6例，開放手術治療2例;泌尿系感染10例，隨訪6～9個月，4例結石復發(fā)。

3 討論

輸尿管結石引起的急性梗阻，腎絞痛是最常見的臨床表現(xiàn)，也是泌尿外科最常見的急癥之一，重者引起急性腎功能不全，病情緊急，患者不能耐受，藥物治療效果差而需急診手術治療。解除梗阻、保護腎功能是其治療原則［1］。既往對腎絞痛的處理是先對癥治療絞痛，爾后進行結石的治療，但結石存在，梗阻未完全解除，腎絞痛在短時間反復發(fā)作，患者十分痛苦。

輸尿管鏡腔內碎石是20世紀90年代開始應用于臨床的一項腔內泌尿外科技術，設備簡單，損傷小，已廣泛應用于輸尿管結石的治療［2］。隨著內鏡與體外沖擊波新技術(ESWL)的不斷發(fā)展，目前95% ～98%輸尿管結石患者不必接受開放手術治療。ESWL治療輸尿管結石的療效已得到大家的公認，但對于輸尿管中下段結石，由于定位困難碎石亦易失敗，ESWL定位困難或治療失敗者以及后形成石街者，輸尿管鏡取石有很高的成功率［3］。它能充分檢查輸尿管全程，及時采用鈥激光碎石、取石，徹底消除引起絞痛的原因，并置雙J管引流，迅速緩解絞痛的癥狀。具有創(chuàng)傷小、療效確切、術后恢復快、患者易接受等特點，可迅速解除尿路梗阻，避免過長時間的梗阻引起的腎功能損害。

本組180例腎絞痛患者，術前經B超、X線和(或)CT檢查明確診斷為輸尿管結石，予解痙及鎮(zhèn)痛等藥物治療癥狀緩解不明顯，遂急診行輸尿管鏡鈥激光碎石、取石術后腎絞痛即消失，手術均獲成功，減輕了患者的痛苦并縮短了住院時間。通過本組180例筆者認為操作中須注意以下問題:輸尿管鏡入鏡是碎石成功的前提，膀胱的容量直接影響到輸尿管開口的位置，如果膀胱過度充盈，輸尿管開口側向移位，使之與膀胱成角增大，同時膀胱過度充盈，使輸尿管開口受壓較大而影響導絲的置入。筆者的做法是插入輸尿管鏡之前常規(guī)留置F8橡膠導尿管，排空膀胱，大大減少了入鏡的難度。采用手控間斷水壓擴張輸尿管壁段，用“上挑法”或“側入法”將輸尿管鏡插入輸尿管，在入鏡過程中動作要輕柔，當進鏡過程中看不到管腔時不能盲目進鏡，應將鏡體后退，調整導絲及灌注壓力，必要時調整體位，嚴格遵守“循腔進鏡”的原則，以免發(fā)生輸尿管穿孔等嚴重的并發(fā)癥。防止結石移位是將結石徹底粉碎、保證手術成功的關鍵。盡量采用頭高臀低位，利用結石的重力作用防止結石上移，進鏡成功后立即調整灌注壓力，保證視野清晰的情況下甚至可關閉灌注;采用“蟲噬”樣［4，5］碎石方法，即鈥激光光纖首先于結石側緣開始碎石，逐漸擴大管腔間隙，切忌從結石中心開始，否則容易形成多個大塊結石，延長手術時間，增加輸尿管損傷的機會。碎石過程中若結石移位應及時將結石復位或以阻石籃固定結石后碎石。本組5例輸尿管上段結石運用阻石籃阻擋后并成功行鈥激光碎石，無一例游走入腎盂。有輸尿管狹窄者，先用鈥激光將狹窄切開，再進行取石，合并息肉可行鈥激光息肉切除。本組術中發(fā)現(xiàn)輸尿管下段狹窄6例，輸尿管腎盂連接處狹窄1例，用鈥激光將狹窄切開后置入雙J管內引流好轉。對3例輸尿管結石合并輸尿管息肉，術中一并處理。由于輸尿管鏡下碎石后輸尿管黏膜有不同程度水腫，易造成梗阻而導致術后發(fā)熱及感染。一定要放入雙J管內引流，以免再次出現(xiàn)梗阻。本組患者術后常規(guī)留置雙J管，這不僅可起引流、支撐作用，而且小結石可沿雙J管下滑，有利于結石排出，減少輸尿管狹窄。

綜上所述，急診輸尿管鏡腔內碎石治療輸尿管結石并腎絞痛具有簡單、安全、有效、患者康復快等優(yōu)點，可作為治療輸尿管結石急癥的有效方法之一，但其并非適合所有患者，例如尿道狹窄、前列腺增生癥等導致下尿路梗阻者無法進鏡，以及脊柱和關節(jié)病變無法取截石位手術的患者，需要選擇其他方法治療。

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