電視胸腔鏡在胸部手術(shù)中的應(yīng)用

譚 鑫，張志勇，朱 斌

電視胸腔鏡(VATS)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于胸外科各種領(lǐng)域，并發(fā)揮出重要作用，特別是肺葉切除術(shù)，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在手術(shù)治療原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌方面取得了顯著療效，得到了國(guó)際的公認(rèn)［1，2］。2011 －11—2012 －07 筆者所在醫(yī)院共完成VATS下胸部手術(shù)42例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組42例。男31例，女11例;年齡31～65歲，平均55.8歲。所有患者術(shù)前均常規(guī)行胸部CT、腹部彩色多普勒、肺功能檢查，食管平滑肌瘤患者行上消化道鋇餐檢查。其中肺大皰切除18例，肺葉切除5例(本組均為周圍性肺癌)，肺楔形切6例(本組均為良性)，食管裂孔疝2例，食管平滑肌瘤3例，縱隔腫瘤6例，胸壁腫瘤1例，胸部創(chuàng)傷1例。

1．2 手術(shù)方法 所有手術(shù)患者均采用雙腔氣管插管全麻，術(shù)中單肺通氣，患者健側(cè)臥位，胸腔鏡觀察孔位于腋中線第7或第8肋間，約1.5 cm，置入保護(hù)套及胸腔鏡，探查胸腔內(nèi)有無(wú)嚴(yán)重粘連及病變、損傷位置。第一操作孔(主操作孔)位于腋前線第5或第6肋間4～5 cm(本組肺上葉切除患者均選擇第5肋間，肺下葉選擇第6肋間，根據(jù)病情可適當(dāng)做出調(diào)整)，第二操作孔選擇肩胛下與腋后線之間第5或6肋間(本組患者均采用主操作孔與第二操作孔位于同一肋間以易于必要時(shí)中轉(zhuǎn)開胸)，置入無(wú)損傷卵圓鉗和分離鉗等器械進(jìn)行操作，均未使用肋骨撐開器，所有操作均在鏡下完成(術(shù)中因粘連、肺腫瘤探查無(wú)法切除中轉(zhuǎn)開胸者未列入本組)。肺葉切除基本操作順序與傳統(tǒng)開胸肺葉操作順序基本相同，遇肺裂發(fā)育較差患者，不拘泥于常規(guī)流程，以安全有效為前提。其中肺葉切除術(shù)中，肺動(dòng)靜脈均體外打結(jié)，采用筆者所在科自制推結(jié)器縫扎(根據(jù)病情可適當(dāng)使用Hem－o－Lock)，支氣管均采用切割縫合器。所有肺葉切除患者均常規(guī)清掃淋巴結(jié)。基底≤3 cm的肺大皰采用推結(jié)器縫扎，基底＞3 cm肺大皰均采用切割縫合器。縱隔腫瘤等其他手術(shù)根據(jù)具體情況選擇合適切口。

2 結(jié)果

本組手術(shù)順利，術(shù)后并發(fā)肺不張2例，漏氣1例，均通過(guò)非手術(shù)治療痊愈。全組患者無(wú)圍術(shù)期死亡。1例胸部創(chuàng)傷患者止血徹底，肺大皰切除手術(shù)時(shí)間30～60 min，肺葉切除、縱隔腫瘤切除、食管平滑肌瘤切除等手術(shù)時(shí)間120～210 min，術(shù)中出血量50～300 ml，引流1～7 d，術(shù)后住院時(shí)間5～14 d痊愈出院。肺葉切除術(shù)后病理診斷為肺癌5例(支氣管肺泡細(xì)胞癌2例，腺癌3例)，縱隔腫瘤(本組6例均為后縱隔)切除6例病理診斷為神經(jīng)鞘瘤4例，神經(jīng)纖維瘤2例，肺楔形切除術(shù)6例，其中5例為炎性假瘤，1例為結(jié)核性肉芽腫。本組隨訪1～3個(gè)月，18例肺大皰及2例食管裂孔疝患者無(wú)一例復(fù)發(fā)，5例肺癌患者無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

隨著高科技腔鏡手術(shù)器械的應(yīng)用和臨床醫(yī)師技術(shù)日趨熟練［3］，VATS在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越引起胸外科醫(yī)師的重視，其應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，其微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)得淋漓盡致，從原來(lái)的單純胸部探查、肺大皰切除逐漸發(fā)展到肺癌根治術(shù)等胸部基本手術(shù)。2010年NCCN指南明確指出胸腔鏡手術(shù)可以作為無(wú)手術(shù)禁忌證的NSCLC患者的治療手段。其優(yōu)勢(shì)在于:①無(wú)需開胸，無(wú)需切斷胸背部肌肉，不使用肋骨撐開器，更好地保護(hù)了肋床及神經(jīng)，減少了術(shù)后患者疼痛，更有助于患者咳痰張肺，從而減少了肺部感染及肺不張并發(fā)癥的出現(xiàn)，縮短了住院時(shí)間;②減少了出血，本組患者出血量均＜300 ml;③更小的暴露切口，減少了切口感染的概率。

3．1 麻醉 VATS常規(guī)采用雙腔氣管插管全麻，單肺通氣，保證術(shù)側(cè)肺完全萎陷，更好地減少了術(shù)側(cè)肺損傷，使手術(shù)視野暴露更清晰，且保證了健側(cè)肺有良好的通氣，避免了低氧血癥及各種酸堿失衡的發(fā)生，根據(jù)手術(shù)時(shí)間，術(shù)中適當(dāng)給予雙肺通氣。

3．2 適應(yīng)證 隨著胸腔鏡手術(shù)的不斷提高與完善，自發(fā)性氣胸、血?dú)庑?、肺大皰切除、部分肺癌根治術(shù)、縱隔腫瘤切除術(shù)逐漸由傳統(tǒng)的開胸手術(shù)被VATS代替，筆者認(rèn)為其適應(yīng)證主要包括:①自發(fā)性氣胸:包括首次發(fā)作經(jīng)胸腔閉式引流長(zhǎng)期無(wú)法拔管者，肺大皰破裂導(dǎo)致氣胸反復(fù)發(fā)作;②確診肺大皰;③孤立的外周型肺部腫瘤，包括良性及性質(zhì)不確定者;④肺楔形切除;⑤胸部外傷引起的進(jìn)行性血?dú)庑亍⑦B枷胸;⑥肺活檢術(shù);⑦食管平滑肌瘤摘除術(shù);⑧食管裂孔疝及賁門失弛緩;⑨縱隔疾病的診斷與治療，包括胸腺瘤切除、后縱隔腫瘤切除術(shù)、中縱隔良性囊腫摘除術(shù)，實(shí)性腫瘤直徑大小是決定胸腔鏡手術(shù)可行性的重要因素，直徑≥6 cm的神經(jīng)源性腫瘤胸腔鏡手術(shù)難度增加［4］;⑩胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)及胸部探查術(shù)。本組所有患者，術(shù)前均常規(guī)行胸部CT及肺功能檢查，其中食管平滑肌瘤患者均行上消化道鋇餐檢查，初步確定病變位置及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，如發(fā)現(xiàn)病變較大分離困難，肺門難以解剖、分離、結(jié)扎，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連較重，較大的心血管出血，隆突下需清掃的淋巴結(jié)較大、固定、粘連難以分離，術(shù)中單肺通氣難以維持需當(dāng)機(jī)立斷中轉(zhuǎn)開胸。本組6例縱隔腫瘤中2例病變由胸椎發(fā)出，聯(lián)合骨科共同手術(shù)完成。本組VATS手術(shù)治療肺大皰18例，其中肺大皰破裂反復(fù)發(fā)作氣胸者14例，確診肺大皰者4例。術(shù)中肺大皰和漏氣口在胸腔鏡下不難發(fā)現(xiàn)，如位置不能確定，可胸腔內(nèi)注入溫鹽水，請(qǐng)麻醉師重新鼓肺找漏氣處，反復(fù)多次，多能找到，必要時(shí)可適當(dāng)增加氣道壓力至21 cmH2O左右。切除病變時(shí)，切割縫合器所夾閉部位應(yīng)位于正常肺組織，以免術(shù)后持續(xù)漏氣或復(fù)發(fā)，術(shù)畢可注水反復(fù)檢查有無(wú)漏氣，常規(guī)放置上、下胸腔引流管，術(shù)后如有漏氣較重，可接負(fù)壓吸引，使臟壁層胸膜充分粘連，本組患者僅1例漏氣，引流7 d拔管。

3．3 并發(fā)癥 由于胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后患者疼痛輕，恢復(fù)快，其并發(fā)癥較開胸相對(duì)較少，常見(jiàn)的有術(shù)中出血，術(shù)后廣泛漏氣，切口感染及脂肪液化等。注意切口止血及肌層縫合可有效避免切口感染。

目前，VATS手術(shù)作為一種新興的微創(chuàng)技術(shù)，加之一次性切割縫合器及各種不同型號(hào)釘倉(cāng)的使用，其費(fèi)用較昂貴(考慮住院費(fèi)用較高，本組患者多采用打結(jié)器結(jié)扎血管及較小肺大皰，安全可靠)，但由于其并發(fā)癥較少，恢復(fù)較快的優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越被人們接受，筆者認(rèn)為VATS手術(shù)是安全、有效的。

［1］Watanabe A，Osawa H，Watanabe T，et al．Complications of major lung resections by video － assisted thoracoscopic surgery［J］．Kyobu Geka，2003，56(11):943 －8．

［2］Flores RM，Park BJ，Dycoco J，et al．Lobectomy by video － assisted thoracic surgery(VATS)versus thoracotomy for lung cancer［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2009，138(1):11 －8．

［3］楊長(zhǎng)剛，陸松華，景仕銀，等．電視胸腔鏡輔助腋下Muscle Sparing切口治療自發(fā)性氣胸20例［J］．南通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2008，28(3):214 －216．

［4］李國(guó)鋒，王 正，王光鎖，等．神經(jīng)源性縱隔腫瘤的電視胸腔鏡治療［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(10):54 －55．