經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石的術(shù)中護(hù)理

雷秀蓮

（深圳龍翔醫(yī)院手術(shù)室，廣東 深圳 518115）

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)以其定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛運(yùn)用于腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石治療中。自2010年5月至2012年11月深圳龍翔醫(yī)院采用經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石清石術(shù)治療腎結(jié)石患者共56例，療效滿意，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合技巧總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象

56例腎結(jié)石患者，男35例，女21例，年齡20～63歲，平均年齡43歲。其中左腎結(jié)石21例，右腎結(jié)石15例，雙腎結(jié)石20例。術(shù)前均常規(guī)行B超、泌尿系X線片（IVP+KUB）檢查，復(fù)雜性結(jié)石行螺旋CT三維重建。41例患者腎結(jié)石直徑大于2.5 cm，26例伴有不同程度的腎積水，56例均伴有不同程度的腎功能損傷。

1.2 治療方法

麻醉成功后，將患者安置為膀胱截石位，術(shù)者用輸尿管鏡逆行插入F5或F3型輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)腎盂，并將其固定在尿管上以防止導(dǎo)管術(shù)中脫落，導(dǎo)管尾端用無菌手套包扎。

建立皮腎通道：患者改俯臥位，腹部墊高，在第12肋下或第11肋間，腋后線與肩胛線之間，用18 G穿刺針在C臂機(jī)引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞，有落空感或有尿液流出證實(shí)穿刺成功。然后引入斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用筋膜擴(kuò)張器從F16—F20依次擴(kuò)張，建立F18或F20微造瘺通道，并置鏡鞘通過腎鏡進(jìn)行碎石取石[1]。

碎石方法：采用標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡，在灌注泵的沖洗下，保持術(shù)野清晰，尋找結(jié)石，根據(jù)術(shù)中情況靈活應(yīng)用碎石系統(tǒng)。1）一般先用氣壓彈道碎石將大結(jié)石擊碎成若干0.5～1.0 cm小結(jié)石，輸尿管導(dǎo)管尾端接上注射器快速打水，小結(jié)石隨水流入到集石袋內(nèi)。2）直徑小于1 cm的結(jié)石可直接用取石鉗夾出體外。3）如遇盞頸口狹窄的腎盞結(jié)石，如腎盞腔很大，應(yīng)清除結(jié)石行盞頸擴(kuò)張或切開，雙J管放置盞腔使引流通暢，防止結(jié)石復(fù)發(fā)[2]。4）穿刺后如遇腎內(nèi)積膿，可采用吸附裝置清除膿液或膿栓，調(diào)低灌注壓力在無壓或低壓沖洗下粉碎并清除結(jié)石，同時(shí)減慢輸尿管導(dǎo)管沖水壓力，以減少細(xì)菌逆流進(jìn)入血液。5）在術(shù)中始終保持液體灌注量與吸附間的壓力平衡，防止鏡鞘及斑馬導(dǎo)絲的脫落及通道丟失；檢查各盞有無結(jié)石殘留，術(shù)畢放置腎造瘺管及F6或F5 DJ管行內(nèi)支架引流。

1.3 治療結(jié)果

所有患者通過Ⅰ期和Ⅱ期碎石，均成功取凈結(jié)石，術(shù)后1周復(fù)查無結(jié)石殘留。Ⅰ期結(jié)石清除率為94%（54/56）；術(shù)中2例因出血較多而終止手術(shù)，留置腎造瘺管二期取石，Ⅱ期結(jié)石清除率為4%（2/56）。手術(shù)時(shí)間 1～3 h，術(shù)中出血量 60～350 mL，腎造瘺管留置時(shí)間3～7 d。無一例患者因術(shù)中器械原因或配合不到位而延長手術(shù)時(shí)間以及出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后患者均恢復(fù)良好，住院時(shí)間6～11 d。

2 護(hù)理及體會

2.1 巡回護(hù)士護(hù)理配合

2.1.1 心理護(hù)理

由于經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石清石術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，患者對此缺乏了解。巡回護(hù)士術(shù)前1 d應(yīng)訪視患者，主動介紹手術(shù)的相關(guān)步驟及注意事項(xiàng)，了解患者的身體及各種術(shù)前準(zhǔn)備情況；讓患者了解手術(shù)的先進(jìn)性和安全性，介紹成功病例；讓暫未出院的病友現(xiàn)身說法，使其增強(qiáng)信心，從而以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 體位訓(xùn)練

患者在手術(shù)過程中因分別要采取截石位和俯臥位，特別是俯臥位，術(shù)后可能因固定體位時(shí)間過長出現(xiàn)關(guān)節(jié)、肢體不適、呼吸困難等。所以在術(shù)前必須向患者說明訓(xùn)練該體位的必要性，同時(shí)指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)，盡可能延長手術(shù)耐受時(shí)間，減少術(shù)后不適。術(shù)中要防止胸腹部、會陰部、踝部受壓[3]。巡回護(hù)士在患者轉(zhuǎn)運(yùn)到C臂機(jī)床時(shí)要提前把床墊鋪好，把床頭墊放在床尾，患者俯臥位時(shí)會陰部正好不會受壓；胸腹部、踝部、膝關(guān)節(jié)處墊上用防水布包裹的軟墊，防止術(shù)中水液外滲造成患者寒冷。

2.1.3 器械和物品準(zhǔn)備

經(jīng)皮腎鏡碎石系統(tǒng)、攝像系統(tǒng)、壓力灌注泵、C臂機(jī)及配套床、筋膜擴(kuò)張器一套，輸尿管鏡、輸尿管腎鏡、斑馬導(dǎo)絲、取石鉗、碎石桿、冷光源、F5或F3型輸尿管導(dǎo)管、F16—F20腎造瘺管、腎穿刺針，粘貼手術(shù)巾，醫(yī)療垃圾桶，鉛衣，F(xiàn)16—F22導(dǎo)尿管，石臘油。做好術(shù)前輸血準(zhǔn)備工作及備輸血器具一套[4]。

2.1.4 藥品準(zhǔn)備

溫生理鹽水、立止血、呋塞米、復(fù)方泛影葡胺、亞甲藍(lán)、地塞米松及常規(guī)急救藥品。

2.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)間溫度調(diào)至28～30℃，保暖；患者入手術(shù)室后麻醉前,巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉師三方做好安全核查無誤后,配合麻醉師行腰硬聯(lián)合麻醉,同時(shí)向患者做好心理護(hù)理。麻醉成功后，將患者安置為膀胱截石位，腘窩及小腿部墊上布類，注意保護(hù)患者腘窩及小腿部，防止腓總神經(jīng)損傷及肌肉拉傷。

2.1.6 設(shè)備的調(diào)置

消毒鋪巾后，護(hù)士應(yīng)將各儀器擺放到位，調(diào)試成功后連接各種導(dǎo)管；氣壓彈道常用直徑1.0 mm彈道碎石探針。一般C臂機(jī)采用的放射量為40 kV、0.2 Ma[5]，灌注泵的壓力≤2.94 kPa（30 cmH2O），流量 150～200 mL·min－1；根據(jù)患者結(jié)石情況與醫(yī)生的要求將灌注泵、氣壓彈道碎石機(jī)、吸引器調(diào)至合適大小，保證負(fù)壓吸引和灌洗液通暢，應(yīng)注意隨時(shí)向灌注泵內(nèi)加入生理鹽水以避免灌注管走空，并保持操作視野清晰。術(shù)中生理鹽水一定要用溫鹽水，溫度在37～39℃，以減少患者寒戰(zhàn)。

2.1.7 術(shù)中患者生命體征的觀察

術(shù)中密切觀察患者的生命體征，有異常時(shí)立即報(bào)告給麻醉師及手術(shù)醫(yī)生；關(guān)注患者的不適，必要時(shí)給患者按摩受壓肢體。特別是在過床時(shí)注意保持各管道的通暢情況，及時(shí)更換術(shù)中補(bǔ)液及醫(yī)療垃圾桶內(nèi)水滿情況；根據(jù)術(shù)中出血的情況遵醫(yī)囑必要時(shí)予立止血靜脈注射，急查血常規(guī)、配血、輸血治療及做好急救準(zhǔn)備工作；復(fù)述術(shù)中醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，記錄好所用藥品的劑量、方法及使用時(shí)間；督促麻醉師及時(shí)在麻醉記錄單中記錄；觀察藥物的作用及反應(yīng)。

2.1.8 手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫

客觀、真實(shí)、規(guī)范、及時(shí)書寫手術(shù)護(hù)理記錄單。植入物登記本要書寫齊全，告之患者知情簽字，同時(shí)提醒術(shù)者簽名。

2.2 器械護(hù)士護(hù)理配合

1）消毒鋪巾后，器械護(hù)士常規(guī)準(zhǔn)備泛影葡胺40 mL加100 mL生理鹽水配制顯影液，用60 mL注射器抽吸備用；準(zhǔn)備好各型號鞘殼與鞘配套、穿刺針及穿刺套供醫(yī)生使用。

2）根據(jù)手術(shù)步驟和術(shù)中情況，遞給術(shù)者腎鏡、取石鉗、碎石桿等器械；手術(shù)過程中，護(hù)士應(yīng)隨時(shí)提醒術(shù)者，避免頭部或其他任何未消毒的部分與腎鏡器械、斑馬導(dǎo)絲等接觸，以免污染。收集好術(shù)中取出的石頭。待結(jié)石取出后，遞給F5或F6雙J管插入腎盂，遞給F16或F18腎造瘺引流，7號絲線固定，連接引流袋，固定傷口，防止管道移位或脫落。

3）術(shù)中要注意鏡面的保護(hù)，防止銳器碰傷鏡面，取石鉗鉗端避免打壓、折彎；術(shù)中密切配合術(shù)者觀察鏡鞘沖洗液顏色，提示醫(yī)生對出血量的估計(jì)。

2.3 護(hù)理體會

泌尿外科腔鏡屬精密儀器，儀器設(shè)備處于最佳狀態(tài)是保障手術(shù)順利進(jìn)行的重要前提，因此配合手術(shù)的護(hù)士不但應(yīng)有常規(guī)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，且必須熟練掌握該類手術(shù)的設(shè)備及器械，以及如何消毒保養(yǎng)和正確的使用方法，充分了解手術(shù)過程，做到心中有數(shù)，以及有計(jì)劃、有步驟地完成手術(shù)的配合工作[6]。

1）充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)順利完成的保證。術(shù)前洗手護(hù)士要檢查手術(shù)所用的器械和物品是否齊全，機(jī)器是否處于良好備用狀態(tài)。選擇能系統(tǒng)了解該手術(shù)的要求和操作程序，熟練掌握手術(shù)器械性能、使用原理及操作方法和具有一定故障排除能力的專科護(hù)士。

2）巡回護(hù)士更要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，掌握經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)常見并發(fā)癥：①灌注液吸收綜合征（水中毒）；②循環(huán)劇烈波動甚至心臟驟停；③胸腹膜損傷發(fā)生胸腹腔積液（大量）；④術(shù)中及術(shù)后大出血；⑤嚴(yán)重感染致嚴(yán)重膿毒血癥；⑥其他臟器損傷等[7]。根據(jù)患者出現(xiàn)的癥狀考慮到患者出現(xiàn)了哪些并發(fā)癥及根據(jù)手術(shù)步驟易出現(xiàn)哪種并發(fā)癥，準(zhǔn)備好急救藥品及物品，做到心中有數(shù)、不慌亂，積極配合麻醉師和醫(yī)師進(jìn)行搶救。

3）患者對手術(shù)體位的耐受性對手術(shù)進(jìn)程有著重要的作用。術(shù)前2 d手術(shù)室護(hù)士一定要去病房訪視患者，掌握患者的既往病史，指導(dǎo)患者練習(xí)俯臥位及側(cè)臥位；做好心理護(hù)理，增加患者對手術(shù)成功的信心；對手術(shù)時(shí)間較長的患者，巡回護(hù)士協(xié)助按摩患者受壓的肢體，以增強(qiáng)患者堅(jiān)持手術(shù)的信心。

總之，對于經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)中，術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中積極配合及手術(shù)護(hù)士的專業(yè)能力是手術(shù)成功的關(guān)鍵。腔鏡技術(shù)是一種互相配合的技術(shù),手術(shù)過程中分工細(xì)化，符合護(hù)理專業(yè)性的理念。

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