兇險型前置胎盤的診斷和處理研究進展

雷曉真，黃淑暉，劉 淮

（江西省婦幼保健院產(chǎn)科，南昌 330006）

兇險型前置胎盤（pernicious placenta previa）是1993 年由Chattopadhyay 等［1］首先提出，其定義是既往有剖宮產(chǎn)史,此次妊娠為前置胎盤,且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者,常伴有胎盤植入。 近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，兇險型前置胎盤發(fā)生率也明顯增高。 Yee 等［2］研究發(fā)現(xiàn)，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加, 剖宮產(chǎn)后兇險性前置胎盤發(fā)生率也隨之增加。 無剖宮產(chǎn)史者的前置胎盤發(fā)生率為19%，1 次剖宮產(chǎn)史者的前置胎盤發(fā)生率為25%，2 次剖宮產(chǎn)史者的前置胎盤發(fā)生率為61%,3 次剖宮產(chǎn)史者的前置胎盤發(fā)生率為90%，因其胎盤植入發(fā)生率高，診斷及處理具有特殊性。 兇險型前置胎盤的產(chǎn)前診斷主要依靠超聲及MRI 等影像學檢查，而胎盤植入需要病理檢查證實。 兇險型前置胎盤的處理主要包括期待療法及手術終止妊娠2 個方面。 本文就兇險型前置胎盤的診斷和處理研究進展作一綜述。

1 流行病學特點及發(fā)病原因

Chattopadhyay 等［1］報道41 206 例妊 娠（包含1 851 例既往剖宮產(chǎn)史病例）中共222 例發(fā)生前置胎盤，其中47 例發(fā)生在既往剖宮產(chǎn)史者，瘢痕子宮患前置胎盤的發(fā)生率增加了5 倍，而這其中有38.2%并發(fā)胎盤植入，一次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的比例為10.0%，2 次及2 次以上剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的比例則高達59.2%，前置胎盤伴植入者的子宮切除率高達66.0%。 美國學者Getahun等［3］對有剖宮產(chǎn)分娩史，此后妊娠發(fā)生前置胎盤的風險進行研究。 結果發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)較陰道分娩后再次妊娠前置胎盤的發(fā)生風險增加25%；連續(xù)2 次均為剖宮產(chǎn)較連續(xù)2 次均為陰道分娩的婦女，第3 次懷孕前置胎盤的風險增加2 倍。 兇險型前置胎盤高危因素包括多次妊娠（≥3 次）、多次人工流產(chǎn)（≥3次）、多次刮宮操作（≥3 次）、剖宮產(chǎn)手術及試管嬰兒的多胎妊娠。 正常胎盤附著于子宮內(nèi)膜海綿層，而剖宮產(chǎn)術或有上述高危因素的均可使底蛻膜部分性或完全性缺失，致使胎盤絨毛侵入部分肌層，甚至穿透子宮肌壁直達漿膜。

目前，兇險型前置胎盤伴胎盤植入的病因尚不完全明確，可能隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加、子宮切口瘢痕形成及內(nèi)膜損傷加重，致使子宮蛻膜血管生長不全，子宮下段切口瘢痕妨礙胎盤隨子宮體、子宮峽部的增長伸展而向上遷移，誘發(fā)兇險型前置胎盤的發(fā)生，并常伴胎盤植入。 或者由于初期蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性子宮內(nèi)膜缺陷（如子宮瘢痕、子宮畸形及子宮肌瘤等），使底蛻膜部分性或完全性缺失，導致胎盤形態(tài)或黏附、植入異常。

2 兇險型前置胎盤的產(chǎn)前診斷

2.1 臨床表現(xiàn)及特點

兇險型前置胎盤的典型癥狀同一般的前置胎盤，都是妊娠晚期或臨產(chǎn)時發(fā)生無誘因、無痛性反復陰道流血，而對于有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無痛性陰道流血、異常胎產(chǎn)式及先露高浮等，應警惕兇險型前置胎盤的發(fā)生。 定期超聲檢查能明確胎盤的位置和前置類型、出血類型及出血量。 通常中央型前置胎盤產(chǎn)前出血早、出血量多，但對于孕期無陰道流血的中央型前置胎盤患者應高度警惕完全性胎盤植入的可能。

2.2 輔助檢查

2.2.1 超聲檢查及其表現(xiàn)

超聲檢查是目前為止診斷兇險型前置胎盤最普遍及有效的方法，其具有準確率高、無創(chuàng)、費用低、可重復檢查、方便及安全等優(yōu)點，并能動態(tài)觀察胎盤遷移，為臨床干預和處理提供依據(jù)，現(xiàn)已被廣泛應用。 超聲檢查類型包括經(jīng)腹彩色多普勒超聲、經(jīng)陰道彩色多普勒超聲和經(jīng)會陰彩色多普勒超聲。目前，經(jīng)腹彩色多普勒超聲應用最為普遍。

超聲檢查于妊娠早期（第8 周左右）即可探及胎盤，呈半月形，位于妊娠囊的一側，可附著于子宮后壁、前壁、側壁或底部。 隨著孕周的增加，胎盤面積不斷增大， 妊娠中期胎盤面積約占子宮壁面積的50%，使胎盤接近或覆蓋子宮頸內(nèi)口的機會增多，而妊娠晚期胎盤面積約占宮壁面積的25%～35%［4］。 隨著子宮下段的逐漸形成及其長度的不斷增加，宮頸內(nèi)口和胎盤邊緣的距離不斷增加。 當中央性前置胎盤或部分性前置胎盤前置時，盡管妊娠中晚期子宮下段不斷伸展、拉長，僅能減少胎盤覆蓋子宮內(nèi)口的程度，并不能增加胎盤與子宮內(nèi)口間的距離。 由于中央性與部分性前置胎盤轉至正常位置的概率較小，如妊娠28 周前超聲診斷為此類型，應定期觀察胎盤的位置變化。 Cho 等［5］研究表明，不完全前置胎盤的移行速度顯著高于低置胎盤，前壁前置胎盤和低置胎盤的胎盤移行速度往往比后壁前置胎盤更快。

兇險型前置胎盤伴胎盤植入的超聲圖像有以下特征［6］：1）胎盤陷窩，診斷胎盤植入的敏感性為79%，陽性預測值為92%。2）胎盤后間隙部分或全部消失。 如果單純是胎盤后間隙消失，對于胎盤植入的診斷敏感性和陽性預測值很低；如與其他標準相結合，其敏感性可達73%，陽性預測值可達85%。 3）前壁胎盤合并前置胎盤時，隨著孕周的增加，胎盤不會向上遷移，胎盤會增厚，胎盤后方子宮壁肌層低回聲帶變薄或消失。

兇險型前置胎盤伴胎盤植入的彩色多普勒超聲聲像圖特征［7］是：胎盤后間隙消失。胎盤中血竇豐富，血流湍急，且累及子宮肌層。 胎盤種植區(qū)的血管直接位于胎盤之下，部分區(qū)域子宮肌層缺失，甚至完全中斷。

兇險型前置胎盤伴胎盤植入的三維多普勒超聲表現(xiàn)［8］是：1）正面觀整個子宮漿膜面與膀胱區(qū)血管豐富。 2）側面觀胎盤部位血管豐富，胎盤小葉及絨毛間循環(huán)分界不清，血管分支雜亂。 3）識別后壁前置胎盤可利用Crucial 三角。

2009 年，Shih 等［9］比較了上述多種超聲對胎盤植入的診斷準確性，發(fā)現(xiàn)三維多普勒超聲敏感度可達100%，特異度可達85%，陽性預測值可達88%，陰性預測值可達100%，并認為其診斷效果較黑白超聲及彩色多普勒超聲更好。

2.2.2 MRI

近年來，國外有應用MRI 進行兇險型前置胎盤的診斷，但MRI 檢查費用昂貴，臨床應用受到較大地限制。 另外，與超聲相比，MRI 顯示軟組織更清晰，范圍更開闊；MRI 對診斷瘢痕子宮、非前壁胎盤及可疑胎盤粘連、植入的病例更有價值。 超聲檢查高度可疑胎盤植入或診斷不明確者，MRI 可作為進一步的檢查手段。 目前，MRI 診斷胎盤附著異常尚無統(tǒng)一診斷標準。 有學者提出胎盤植入有3 個特征［10］：子宮肌壁異常膨出、胎盤聲像不均質及T2WI 胎盤內(nèi)部呈現(xiàn)暗帶。 2006 年，Warshak 等［11］報道，超聲診斷前置胎盤敏感度為77%，特異度為96%；MRI 診斷前置胎盤敏感度為88%，特異度為100%。

2.2.3 實驗室檢查

有文獻［12］報道，檢測孕婦血清中AFP、CK、游離胎兒DNA 及血漿游離細胞胎盤生乳素mRNA 等項目可進行兇險型胎盤植入的產(chǎn)前篩查，但確診率及實用性均較低。 妊娠6 周，胎兒肝臟開始合成AFP，孕12～15 周達高峰，產(chǎn)后1～2 d 降至正常水平（＜20 μg·L-1）。1992 年，應豪等［13］報道11 例胎盤植入和14 例前置胎盤而行剖宮產(chǎn)者的血清AFP 檢測。 結果顯示，前者5 例升高，后者無一例升高。 表明，AFP 與胎盤植入有關。孕婦血清AFP 升高，排除胎兒畸形和盤內(nèi)出血等后，應考慮胎盤植入。 該方法簡單，但特異性不高，可作為篩查手段。 Miura 等［14］對28 例單胎妊娠合并前置胎盤粘連病例，在孕29～32 周進行血漿游離細胞胎盤生乳素mRNA 檢測。結果顯示，前置胎盤粘連組的血漿中游離細胞胎盤生乳素mRNA 濃度明顯升高，而因前置胎盤粘連須行子宮切除組的血漿中游離細胞胎盤生乳素mRNA濃度也明顯升高。

植入性胎盤早期診斷困難，確診需術后病理檢查。 當前置胎盤多伴有陰道出血、胎盤植入多無臨床癥狀和體征時，可靠影像學檢查判斷胎盤附著處與子宮肌壁間的關系。

3 處理

兇險型前置胎盤的處理需要產(chǎn)科、影像、檢驗、血庫與ICU 等多科室協(xié)作。 應根據(jù)患者陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、胎兒是否存活及是否臨產(chǎn)等因素綜合判定，應遵循個體化原則，其處理包括期待療法及手術終止妊娠2 個方面，并應注意平衡孕婦及胎兒2 個方面的利益［15］。

3.1 期待治療

兇險型前置胎盤患者的期待治療與一般性前置胎盤類似，包括臥床休息、使用宮縮抑制劑抑制宮縮延長和孕周、糖皮質激素促進胎肺成熟及酌情使用抗生素預防感染等。 對于沒有產(chǎn)前出血的前置胎盤患者不使用藥物，僅密切觀察更為合理。 期待治療中應該強調加強營養(yǎng)、糾正貧血，以提高患者對急性出血的耐受程度。 同時，應該關注胎兒生長發(fā)育狀況，努力延長孕周，增加新生兒（早產(chǎn)兒）出生體質量，改善圍生兒結局。 對于兇險型前置胎盤伴發(fā)胎盤植入患者應轉至綜合實力強、具備高素質醫(yī)療團隊及高水平NICU 的醫(yī)療中心，以利于孕產(chǎn)婦及圍生兒的搶救。

3.2 圍術期處理

兇險型前置胎盤的圍術期處理［16-20］是：1）在 做好充分術前準備后，應選擇經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及搶救小組進行手術。 2）建立良好的靜脈通道。 腹部切口宜選擇下腹正中縱切口，以利于術野暴露及搶救。 當進腹困難時，注意避免膀胱、腸道損傷，可將膀胱內(nèi)充盈生理鹽水明確膀胱界限。 也有主張術前常規(guī)通過膀胱鏡安置輸尿管支架，避免術中損傷輸尿管。 3）進腹后，仔細檢查子宮形態(tài)、子宮下段情況。 若子宮下段菲薄、血管怒張，應高度懷疑胎盤植入，盡量下推膀胱，反折腹膜，以免大出血切除子宮時誤傷膀胱。 另外，子宮切口宜選擇在胎盤較薄處，迅速取出胎兒，減少胎兒失血，或者選擇子宮體部切口避開胎盤。 4）對有部分胎盤植入伴出血較多的患者，應行局部縫扎、局部切除和宮腔填塞、B-Lynch 縫合、陰腹聯(lián)合縫法及子宮動脈結扎等。 對保守治療的患者，術后動態(tài)觀察血紅蛋白、紅細胞比容、血小板、纖維蛋白原和凝血、肝、腎功能及電解質等，及時輸血。 當前置胎盤伴胎盤植入＞50%、且經(jīng)積極治療無效、出血危及產(chǎn)婦生命時，應果斷行子宮切除術。

4 結語

由于兇險型前置胎盤的胎盤植入、胎盤粘連發(fā)生率高，且產(chǎn)科大出血、圍產(chǎn)期子宮切除率高，應引起高度重視。 對于兇險型前置胎盤防重于治，應嚴格掌握剖宮產(chǎn)術指征。 大力提倡陰道分娩，努力降低剖宮產(chǎn)率，以避免兇險型前置胎盤的發(fā)生。 對于兇險性前置胎盤應規(guī)范管理，強調早期診斷，早期干預，合理期待治療。 適時終止妊娠，終止方式以剖宮產(chǎn)為宜，但術前應做好應急預案，優(yōu)化手術方式，多學科聯(lián)合，預防產(chǎn)后出血。 同時，做好防止和搶救產(chǎn)后出血的一切準備，可明顯降低孕產(chǎn)婦病死率和患病率，改善母兒結局。

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