可脫性球囊栓塞治療外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的圍術(shù)期護理

余其春

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南昌 330006）

據(jù)統(tǒng)計75%以上的頸內(nèi)動脈海綿竇瘺均為外傷所致，其原因常為顱底骨折，在顱腦損傷中的發(fā)病率約2.5%［1］。受損的海綿竇內(nèi)的頸內(nèi)動脈或其分支或當即破裂或延遲破裂，傷后致動、靜脈瘺癥狀出現(xiàn)的時間不一，急性者立刻出現(xiàn)，遲發(fā)者數(shù)日、數(shù)周不等，常有無癥狀的間歇期而后發(fā)病?？擅撔郧蚰宜ㄈ委熓悄壳巴鈧灶i內(nèi)動脈海綿竇瘺（traumatic carotid cavernous fistula，TCCF）首選的治療方法，現(xiàn)將南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2008年6月至2011年5月21例TCCF患者的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

21例TCCF患者，男16例，女5例，年齡22～56歲，平均28歲。車禍致15例，跌墜傷4例，砸傷1例，斗毆所致1例。1周內(nèi)入院17例，1周以上入院4例。

1.2 臨床表現(xiàn)

21例都有不同程度的搏動性突眼、結(jié)膜充血水腫和顱內(nèi)雜音，其中視力下降10例，眼瞼外翻2例，動眼神經(jīng)麻痹8例，外展神經(jīng)麻痹6例。

1.3 治療方法

采用可脫性球囊栓塞治療。在局部麻醉及全身肝素化下，Seldinge法穿刺股動脈置6 F導(dǎo)管鞘，經(jīng)5 F導(dǎo)管行全腦血管選擇性造影，清楚地顯示瘺口部位、方向、大小及側(cè)支循環(huán)情況后，經(jīng)鞘送入6 F導(dǎo)引導(dǎo)管至頸內(nèi)動脈C2水平。根據(jù)瘺口大小選擇合適的球囊，安裝在magic-BD導(dǎo)管上，經(jīng)Y型閥接頭將球囊導(dǎo)管送入導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)，在路圖下將其緩慢送入頸內(nèi)動脈，利用血流沖擊將球囊送入海綿竇瘺口，以等滲非離子型造影劑充盈球囊，造影證實瘺口閉塞完全且患側(cè)頸內(nèi)動脈顯影良好后，再輕輕地持續(xù)牽拉導(dǎo)管，使球囊從微導(dǎo)管處解脫。如1個球囊不能堵塞瘺口，可放入多個球囊。

1.4 治療結(jié)果

21例TCCF患者中，應(yīng)用球囊閉塞瘺口又保持了頸內(nèi)動脈通暢者18例，頸內(nèi)動脈通暢率為85.7%:有15例患者一次性栓塞成功，各使用球囊1個；1例患者在術(shù)中球囊意外脫落；2例患者在術(shù)后12 h、7 d因球囊移位或早泄復(fù)發(fā)，再次行球囊栓塞治療。3例行球囊閉塞瘺口并永久性閉塞頸內(nèi)動脈。

21例患者的臨床癥狀均有明顯改善:顱內(nèi)雜音消失，眼球突出、球結(jié)膜充血明顯減輕。2例術(shù)前眼瞼外翻消失；10例術(shù)前視力障礙者，8例視力好轉(zhuǎn)，2例未見明顯改變；8例術(shù)前動眼神經(jīng)麻痹者，7例術(shù)后明顯好轉(zhuǎn)，1例未明顯改變。6例術(shù)前外展神經(jīng)麻痹者術(shù)后明顯好轉(zhuǎn)。

并發(fā)癥:術(shù)后腦缺血1例，高灌注2例，術(shù)中腦血管痙攣1例，均對癥治療后好轉(zhuǎn)。

術(shù)后隨訪3～6個月，21例患者無一例復(fù)發(fā)，瘺口無再通。

2 圍術(shù)期護理及體會

可脫性球囊栓塞術(shù)治療TCCFCCF療效確切。在臨床護理工作中筆者體會到，典型癥狀護理、心理護理、頸動脈壓迫試驗的指導(dǎo)應(yīng)用，術(shù)中病情的嚴密觀察及護理，術(shù)后積極預(yù)防、極早發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，對保證手術(shù)成功及促進患者的康復(fù)具有重要意義。

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理

術(shù)前由于患者對疾病的認識不足和對手術(shù)方式的不了解及擔心治療效果，均有不同程度的焦慮、恐懼情緒。通過主動向患者及家屬詳細地講解疾病的發(fā)病原因及手術(shù)過程及一些成功的手術(shù)病例，使患者和家屬認識到可脫性球囊栓塞治療是一種當前的最佳治療方案且具有損傷小、痛苦少、見效快的特點，從而使患者信心增強，消除其恐懼心理并積極配合治療和護理。

2.1.2 典型癥狀護理

顱內(nèi)持續(xù)性血管雜音和眼球突出及球結(jié)膜充血是頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的典型癥狀。顱內(nèi)血管雜音嚴重影響患者的休息和睡眠，護理人員應(yīng)向患者詳細解釋病情、主動給予關(guān)心，癥狀嚴重者按醫(yī)囑給予安眠藥。眼球突出及球結(jié)膜充血極易引起感染，甚至引起角膜潰瘍，嚴重者會影響患者視力，所以眼部護理極其重要?；颊咭话阋獛а壅郑苊夤饩€刺激；白天滴左氧氟沙星眼藥水，夜間涂抹紅霉素眼藥膏等，清水清潔眼部分泌物；眼瞼不能閉合時，可用無菌生理鹽水紗布濕敷，預(yù)防眼部感染。

2.1.3 頸動脈壓迫試驗

由于在手術(shù)中不能完全保證不閉塞頸內(nèi)動脈，所以術(shù)前1周一定要間斷壓迫患側(cè)頸總動脈，使血流緩慢，甚至斷流，促進顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立。剛開始時可在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行，每次壓迫5～30 min，每日4～6次，壓迫力度以觸摸不到動脈搏動、患者自覺顱內(nèi)雜音消失為宜。有些患者顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)差時，剛開始壓迫時可能出現(xiàn)頭暈、惡心等顱內(nèi)缺血表現(xiàn)，壓迫時間可由短至長，循序漸進［2-3］。

2.2 術(shù)中護理

術(shù)中嚴密觀察患者意識、瞳孔、肢體活動度等，定時測血壓、脈搏、呼吸，每次10～15 min，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生處理。隨著瘺口的堵塞，個別患者出現(xiàn)煩躁、頭痛、眼脹等癥狀，配合醫(yī)生檢查患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能，在排除神經(jīng)系統(tǒng)異常外，給予解釋、安慰，必要時適當給予降壓藥物和鎮(zhèn)靜劑［4］。觀察注射碘造影劑時的不良反應(yīng)，由于術(shù)中碘造影劑用量大，患者會出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 穿刺部位護理

拔鞘時囑患者穿刺側(cè)下肢伸直、放松，穿刺點壓迫止血15～20 min后加壓包扎，囑患者穿刺側(cè)肢體伸直24 h，避免屈髖，24 h后才能解除加壓包扎。每隔2 h測一次足背動脈，觀察穿刺處側(cè)足背動脈搏動有無減弱或消失，末梢循環(huán)是否良好，雙下肢皮膚溫度及顏色是否一致，有無疼痛及感覺障礙，預(yù)防股動脈栓塞［5］。

2.3.2 一般護理

術(shù)后回病房后密切觀察生命體征、意識、瞳孔及肢體活動情況。絕對臥床休息3 d，頭頸部避免劇烈擺動，防止球囊移位、脫落造成異位栓塞［6］。進流質(zhì)飲食，保持大便通暢，預(yù)防顱內(nèi)壓增高致球囊移位。術(shù)后繼續(xù)做好眼部護理及其他典型癥狀的護理。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察及護理

1）穿刺部位出血、皮下血腫形成，下肢動脈血栓形成:系因患者術(shù)中需全身肝素化，術(shù)畢需對股動脈穿刺部壓迫止血30 min，再給予加壓包扎24 h以及24 h關(guān)節(jié)制動防治出血及皮血腫形成。故應(yīng)密切觀察患者穿刺下肢皮溫，足背動脈。本組未發(fā)生此并發(fā)癥。2）顱神經(jīng)麻痹:本組術(shù)前有8例動眼神經(jīng)麻痹者，7例術(shù)后明顯好轉(zhuǎn)，1例未明顯改變，6例術(shù)前外展神經(jīng)麻痹者術(shù)后明顯好轉(zhuǎn)。1例術(shù)后動眼神經(jīng)麻痹，考慮為海綿竇血栓形成或球囊直接壓迫動眼神經(jīng)所致，術(shù)后半年已恢復(fù)。3）瘺口閉塞不全:本組出現(xiàn)1例，術(shù)前行球囊閉塞試驗陽性，在海綿竇放置1枚球囊后造影示海綿竇仍有部分顯影，血流速度較前減慢，再次放置球囊失敗。術(shù)后給予壓迫頸內(nèi)動脈鍛煉，1周后患者自愈。4）假性動脈瘤:見于當球囊縮小時，在海綿竇內(nèi)形成1個與球囊大小相同的空腔，與動脈相通而形成動脈瘤樣影像，一般都可自行閉塞。5）球囊早脫:本組出現(xiàn)1例，球囊在充盈下隨意進退微導(dǎo)管，所以在操作過程中需謹慎。幸運的是球囊脫入海綿竇內(nèi)，未引起頸內(nèi)動脈栓塞。6）球囊泄漏或移位:本組有2例在術(shù)后12 h、7 d復(fù)發(fā)而行二次栓塞手術(shù)。筆者分析術(shù)后12 h造成球囊泄漏的主要原因是瘺口內(nèi)有尖銳的骨折片；術(shù)后7 d出現(xiàn)復(fù)發(fā)的原因是患者未遵醫(yī)囑限制體力活動而引起球囊移位。7）高灌注和腦缺血:本組術(shù)后腦缺血1例，高灌注2例。腦缺血患者考慮為患者進食量少，體液補充不足，血壓偏低，給予擴容和升壓后癥狀好轉(zhuǎn)；高血流瘺，閉塞后可能出現(xiàn)腦血流過度灌注綜合征，依據(jù)情況控制血壓及給予甘露醇處理后好轉(zhuǎn)。8）視力減退:本組10例視力障礙者，8例術(shù)后恢復(fù)良好，2例在隨訪期未見明顯好轉(zhuǎn)，主要是因為診斷未及時，發(fā)病距治療間隔1周以上，已損壞視神經(jīng)，視力難以恢復(fù)。

［1］李保真，徐善水，方興根，等.可脫性球囊栓塞治療外傷性頸內(nèi)海綿竇瘺［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（2）:224-225.

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