12例肥厚梗阻型心肌病化學(xué)消融術(shù)后并發(fā)心律失常的觀察護(hù)理

俞旺娣，袁莉華，歐陽利群

（江西省人民醫(yī)院心內(nèi)二科，南昌 330006）

肥厚梗阻型心肌病（HOCM）屬染色體顯性遺傳性疾病，存在左室流出道梗阻時(shí)，可引起一系列臨床癥狀，表現(xiàn)為胸痛、勞力性呼吸困難、黑朦、暈厥等，其中少數(shù)患者可發(fā)生猝死［1］。經(jīng)皮經(jīng)腔室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)（PTSMA）是治療肥厚梗阻型心肌病的一種新途徑,為癥狀嚴(yán)重、藥物難治的患者提供了一種可行的治療方法，其原理是將肥厚的室間隔肌動(dòng)脈血液供應(yīng)阻斷,使肥厚室間隔部位的心肌細(xì)胞缺血、壞死,從而使其瘢痕化而逐漸變薄,達(dá)到緩解患者癥狀的目的［2］。江西省人民醫(yī)院心內(nèi)二科自2004年開展肥厚梗阻性心肌病化學(xué)消融術(shù)，自2006年1月至2012年12月共有64例肥厚梗阻型心肌病行經(jīng)皮經(jīng)腔室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)（PTSMA），其中12例術(shù)后出現(xiàn)不同程度心律失常，包括三度房室傳導(dǎo)阻滯，永久性完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室性期前收縮，短陣室性心動(dòng)過速，室顫等?，F(xiàn)將12例PTSMA術(shù)后并發(fā)心律失常的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選自2006年1月至2012年12月共有64例肥厚梗阻型心肌病行經(jīng)皮經(jīng)腔室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)（PTSMA）患者，其中男46例，女18例；年齡23～51歲，平均（37±11.6）歲。主要癥狀為胸悶、胸痛、心悸、氣逼、黑矇和暈厥，通常在體力活動(dòng)時(shí)加重,均經(jīng)藥物治療癥狀控制不佳。入院檢查：胸骨左緣可聞及3～4級(jí)收縮期雜音，心臟彩超示提示：肥厚梗阻型心肌病，左流出道壓力階差為（6.12～9.04）kPa，平均（7.32±1.09）kPa，室間隔厚度22～30 mm，平均（26.0±3.2）mm。

1.2 治療方法

送介入室在局部麻醉下行冠脈造影+左室測(cè)壓+化學(xué)消融術(shù)，冠狀動(dòng)脈造影，確認(rèn)靶血管后，常規(guī)使用豬尾巴導(dǎo)管進(jìn)行左室測(cè)壓必要時(shí)給予異丙腎上腺素靜脈滴注，經(jīng)測(cè)壓顯示64例均為PTSMA手術(shù)適應(yīng)證。術(shù)中均給予臨時(shí)起搏器植入護(hù)駕。根據(jù)靶血管直徑大小選用合適的球囊導(dǎo)管置于左冠開口，將導(dǎo)絲送至靶血管（其中消融選擇前降支第1間隔支36例，第2間隔支11例，第1和第2間隔支8例，第1間隔支和第3間隔支9例），沿導(dǎo)絲送入OTW球囊，3atm擴(kuò)張固定球囊充盈阻斷擬消融的靶血管15 min，靜脈注射嗎啡500μg 5 min后，經(jīng)導(dǎo)管口注入無水酒精2～8 mL，保持球囊加壓狀態(tài)20 s,造影顯示室間隔支遠(yuǎn)端不顯影，再次測(cè)左室壓及主動(dòng)脈壓，以觀察手術(shù)效果，消融均成功完成。

2 觀察與護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)術(shù)前完善各項(xiàng)檢查（血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血生化、免疫組合、心電圖、超聲心動(dòng)圖等），建立靜脈通道，準(zhǔn)備好術(shù)中使用的造影劑、無水酒精、急性心肌梗死的急救用藥等。

2.1.2 心理護(hù)理

患者缺乏對(duì)該疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)的了解，擔(dān)心手術(shù)的效果及安全性，常處于焦慮、恐懼不安，影響手術(shù)效果。護(hù)士應(yīng)認(rèn)真評(píng)估患者全身癥狀，針對(duì)不同患者的年齡、性別、文化程度、職業(yè)、性格等特點(diǎn),運(yùn)用宣傳欄、小講座、圖片、小冊(cè)子進(jìn)行講解，簡(jiǎn)明介紹手術(shù)的方法、優(yōu)點(diǎn)、療效、安全性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以消除患者及家屬顧慮，增強(qiáng)治療信心，協(xié)助患者完善術(shù)前準(zhǔn)備，使患者身心處于最佳狀態(tài)，接受手術(shù)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

協(xié)助患者平臥于介入室床上，向患者說明術(shù)中注意事項(xiàng)及配合要求；建立良好的血管通路，連接心電監(jiān)護(hù)及多道生理監(jiān)護(hù)儀，備好搶救藥物及儀器；術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化；注射無水酒精時(shí)要嚴(yán)密觀察心電圖及波形變化，出現(xiàn)心律失常要迅速準(zhǔn)確的按醫(yī)囑進(jìn)行處理；加強(qiáng)患者心理支持，主動(dòng)詢問患者對(duì)手術(shù)的感受，減輕患者痛苦及心理壓力。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)

絕對(duì)臥床3～4 d，定期抽靜脈血測(cè)心肌酶譜變化。密切觀察患者生命體征、意識(shí)及心電監(jiān)護(hù)變化，充分了解病情，做到心中有數(shù)，能掌握現(xiàn)有的問題，預(yù)計(jì)可能發(fā)生的問題，仔細(xì)發(fā)現(xiàn)每一個(gè)微小變化，能快速準(zhǔn)確判斷室性期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯、室速、室顫的心電圖表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)異常心律，護(hù)士立即通知醫(yī)生并迅速配合搶救。

2.3.2 臨時(shí)起搏器的護(hù)理

郭玉琴等［3］報(bào)道，經(jīng)導(dǎo)管化學(xué)消融術(shù)治療HOCM,術(shù)中雖心律失常并發(fā)癥多見，但術(shù)中心律失常并發(fā)癥多短暫、可逆，術(shù)中常規(guī)應(yīng)用臨時(shí)起搏系統(tǒng)是必要的。本組64例患者術(shù)中均經(jīng)右股靜脈穿刺置入臨時(shí)起搏器，臨時(shí)起搏器體外脈沖發(fā)生器電極線固定在患者右大腿上，術(shù)后取平臥位，右側(cè)髖關(guān)節(jié)制動(dòng)，以防滑脫而牽拉導(dǎo)致脫位，而且可減少因起搏電極對(duì)心室的刺激誘發(fā)心律失常發(fā)生，經(jīng)常檢查接頭連接處，隨時(shí)觀察起搏器的功能是否正常，了解起搏頻率,根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)節(jié),同時(shí)要觀察房室傳導(dǎo)阻滯有無恢復(fù)，并做好護(hù)理記錄。密切觀察心電圖的變化及穿刺處有無皮下血腫、感染、電極移位脫落、心肌穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)保留臨時(shí)起搏器3 d，若有房室傳導(dǎo)阻滯則相應(yīng)延長(zhǎng)，臨時(shí)起搏器撤除后3 d內(nèi)仍應(yīng)密切觀察患者的心律變化。

2.3.3 并發(fā)癥心律失常的觀察護(hù)理

1）傳導(dǎo)阻滯：由于術(shù)中用無水酒精注入，使間隔支閉塞后,影響了通過間隔支部位的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的血流引起傳導(dǎo)阻滯，多為暫時(shí)性，1～7 d可以恢復(fù)［4］。本組患者術(shù)后3例出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯，其中2例經(jīng)臨時(shí)起搏器應(yīng)用后3 d恢復(fù)，另1例5 d恢復(fù)正常心律。1例出現(xiàn)永久性完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。因此術(shù)后護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯，立即通知醫(yī)師并配合醫(yī)師進(jìn)行緊急處理。

2）室性心律失常：消融間隔支后部分患者可發(fā)生室性期前收縮，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)短陣室性心動(dòng)過速甚至心室顫動(dòng)，與急性心肌缺血、心肌細(xì)胞復(fù)極不均造成心肌異位起搏點(diǎn)興奮性增高有關(guān)［3］。本組患者術(shù)后24 h內(nèi)，3例出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮，4例出現(xiàn)短陣室性心動(dòng)過速，給予利多卡因、可達(dá)龍等藥物治療后，室性期前收縮與短陣室性心動(dòng)過速逐漸消失。1例患者行第2次PTSMA術(shù)后5 h內(nèi)先后反復(fù)出現(xiàn)室顫，經(jīng)胸外按壓，反復(fù)5次電除顫并配合藥物治療搶救成功后未再發(fā)。因此術(shù)后應(yīng)準(zhǔn)備好抗心律失常藥物及除顫儀于備用狀態(tài)。護(hù)士要掌握心律失常的急救流程,保持靜脈通路通暢，及時(shí)用藥，熟練配合醫(yī)生電除顫，積極配合搶救，是肥厚梗阻性心肌病化學(xué)消融術(shù)后并發(fā)心律失常成功救治的關(guān)鍵。

2.3.4 用藥護(hù)理

護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格掌握常用藥物的劑量、濃度、方法及不良反應(yīng)，及時(shí)準(zhǔn)確給藥，嚴(yán)密觀察用藥后的反應(yīng)。利多卡因靜脈注射過快時(shí)，可出現(xiàn)頭昏、頭痛、嗜睡，甚至血壓下降、呼吸抑制［5］。胺碘酮靜脈推注速度15～30 mg·min-1，滴注速度0.5～1 mg·min-1，胺碘酮靜脈給藥時(shí)因選擇外周大血管或深靜脈給藥,嚴(yán)密觀察輸液部位及穿刺點(diǎn)，防止靜脈炎的發(fā)生或藥液漏到皮下引起皮膚壞死，嚴(yán)密觀察胺碘酮用藥后心率、心律及血壓的變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.3.5 急救處理

一旦發(fā)現(xiàn)室速、室顫，及時(shí)持續(xù)有效的心臟按壓，正確、及時(shí)、有效地行胸外心臟按壓能保護(hù)心腦等重要器官組織供血、供氧，在電除顫未成功期間不要放棄有效心臟按壓。在室顫發(fā)作期間，盡快進(jìn)行電除顫是首要措施，除顫越早則療效越好，迅速檢查除顫器各項(xiàng)功能是否完好、電源有無故障、充電是否充足、各種導(dǎo)線有無斷裂和接觸不良、同步性能是否正常；在醫(yī)生除顫前做好皮膚準(zhǔn)備，充分暴露胸壁；監(jiān)護(hù)電極貼放時(shí)，注意避開電除顫部位，以免影響電除顫，電極板緊貼胸壁并稍為加壓，不能留有空隙，邊緣不能翹起，以免灼傷局部皮膚。

2.3.6 建立靜脈通道

患者搶救過程中病情多變，可能使用多種藥物，為了有效的使用這些藥物，必須迅速建立兩條或兩條以上靜脈通道，應(yīng)選擇離心臟近且粗大的靜脈，還因胺碘酮及多巴胺大劑量使用對(duì)血管刺激性大，必要時(shí)行深靜脈穿刺，避免藥物外滲，以保證各種搶救藥物的使用。

2.3.7 心理護(hù)理

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)沉著冷靜，告訴患者使用心電監(jiān)護(hù)儀、微量注射泵、吸氧等各種儀器治療的目的和注意事項(xiàng)，以消除患者疑慮，使患者保持情緒穩(wěn)定，同時(shí)做好家屬的心理護(hù)理和健康宣教，共同關(guān)心患者，使其積極配合各種治療和護(hù)理。尤其出現(xiàn)室速、室顫嚴(yán)重心律失?；颊呓?jīng)歷了電除顫、心臟按壓等一系列急救后精神上和軀體上受到了巨大的痛苦，成功復(fù)律后表現(xiàn)為極度的緊張、恐懼，不愿開口說話，護(hù)士應(yīng)多關(guān)心詢問患者的自覺癥狀,給予患者及家屬有效的非語言安慰，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行有針對(duì)的心理干預(yù)。

2.3.8 健康指導(dǎo)

鼓勵(lì)患者對(duì)自己的疾病要樹立樂觀態(tài)度，控制情緒激動(dòng)。出院后應(yīng)注意避免劇烈活動(dòng)及突然用力，勞逸結(jié)合，生活規(guī)律化。心功能0～3級(jí)患者，可以從事力所能及的工作和體力勞動(dòng)，不必完全強(qiáng)調(diào)休息。定期隨診復(fù)查，堅(jiān)持服藥。

3 結(jié)果

64例肥厚梗阻型心肌病行經(jīng)PTSMA均成功完成，其中12例術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)不同程度心律失常，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)搶救治療成功后未再發(fā)。64例患者經(jīng)PTSMA術(shù)后5 d超聲心動(dòng)圖復(fù)查，左室流出道壓差3.03 kPa，左心室與主動(dòng)脈壓力階差明顯下降，平均（2.66±0.72）kPa，胸悶、呼吸困難明顯減輕，心功能明顯改善，活動(dòng)耐力及生活質(zhì)量顯著提高，病情好轉(zhuǎn)出院。

4 討論

PTSMA由于風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷較小，臨床效果顯著，已受到臨床的廣泛重視，其手術(shù)過程既有一般冠心病介入性治療特點(diǎn)，又有人為造成局部心肌急性心肌梗死情況，因此應(yīng)用PTSMA療法時(shí)護(hù)理有了更高的要求，圍手術(shù)期護(hù)理是手術(shù)成功和臨床效果的保障［6］。因此，術(shù)后嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)，敏銳的病情觀察，做好臨時(shí)起搏器的護(hù)理，備齊急救藥品、物品和儀器；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，護(hù)士應(yīng)熟悉各種異常心電圖的特點(diǎn)，掌握心律失常的急救流程，熟練配合醫(yī)生電除顫；及時(shí)有效的搶救配合，嫻熟的急救技術(shù)不僅為患者贏得寶貴的治療時(shí)機(jī)，也是穩(wěn)定患者及家屬情緒，使其獲得安全感的有力保證，也是減少并發(fā)癥、促進(jìn)疾病康復(fù)的關(guān)鍵。

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