26例中晚期不典型腎結(jié)核臨床診治分析

劉孝華，張銀高，梁 駿，吳建華，譚大清，楊 名

（湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院泌尿外科，湖北 恩施 445000）

近年來，由于肺結(jié)核發(fā)病率的上升及結(jié)核桿菌耐藥菌株的出現(xiàn)、喹諾酮類抗生素的濫用等原因，腎結(jié)核發(fā)病率也有明顯增加，臨床癥狀日趨不典型，確診時(shí)往往已有腎結(jié)構(gòu)破壞、功能喪失、膀胱攣縮、對(duì)側(cè)腎積水等結(jié)核晚期病理改變。湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院2009年9月至2012年2月共收治26例中晚期不典型腎結(jié)核患者，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討中晚期腎結(jié)核的診斷和治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

26例中晚期不典型腎結(jié)核患者，男12例，女14例，年齡31～65歲，平均38.3歲。右腎結(jié)核12例，左腎結(jié)核11例，雙腎結(jié)核3例。其中一側(cè)腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水3例，膀胱攣縮2例，合并附睪結(jié)核2例。除2例曾有一段時(shí)期尿頻外，20例以腰部隱痛不適就診，3例以排尿時(shí)疼痛就診,1例以附睪結(jié)節(jié)求醫(yī)。

入院后，所有26例患者均行血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、血沉、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)、尿沉渣找抗酸桿菌、胸片、靜脈尿路造影（IVU）、雙腎CT、彩色多普勒檢查。其中有10例尿中有紅細(xì)胞、白細(xì)胞。有15例出現(xiàn)血沉增快。結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)均為陽性。2例尿中找到抗酸桿菌。IVU檢查有18例患腎不顯影。腎積水、腎囊性變5例。腎功能輕度異常2例。膀胱攣縮2例。

1.2 治療方法

診斷明確后，所有病例均給予利福平0.45 g、異煙肼0.3 g、吡嗪酰胺0.75 g頓服?？菇Y(jié)核治療2周～2個(gè)月后，19例患腎功能喪失的患者采取了后腹腔鏡下患腎及上段輸尿管切除術(shù)，其中有3例因粘連嚴(yán)重改為開放手術(shù)。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療，療程1～1.5年。2例膀胱攣縮患者采取了回腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。1例患者同時(shí)行附睪切除。

2 結(jié)果

19例行腎切除手術(shù)的患者，術(shù)后病理均確診為腎結(jié)核。有1例雙腎結(jié)核的患者，行無功能腎切除術(shù)后1年，對(duì)側(cè)腎功能逐漸喪失，現(xiàn)已進(jìn)入透析階段。2例行膀胱擴(kuò)大術(shù)的患者，術(shù)后容量達(dá)到180～220 mL。手術(shù)及藥物治療的患者腰部不適及排尿疼痛、尿頻癥狀均明顯改善。

3 討論

泌尿系結(jié)核是全身結(jié)核的一部分，大部分通過血行播散，發(fā)病過程一般較緩慢。腎結(jié)核好發(fā)于青壯年，于滿等［1］報(bào)道540例腎結(jié)核患者，其中20～40歲364例（67.4%），明顯高于其他年齡組，女性患者多于男性患者。中晚期腎結(jié)核的典型臨床表現(xiàn)為逐漸加重的尿頻、尿痛及血尿三大癥狀，但具有典型臨床特點(diǎn)的腎結(jié)核患者并不多見，而大多數(shù)患者只存在上述癥狀中的1～2種，甚至完全沒有上述三大癥狀，稱為不典型腎結(jié)核［2］，因此早期診斷較為困難，容易誤診［3］。

通過對(duì)26例不典型腎結(jié)核患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)高發(fā)人群多來自條件艱苦的農(nóng)村及城市低保家庭，他們的經(jīng)濟(jì)條件及醫(yī)療條件都很差。農(nóng)村患者因無錢看病，對(duì)疾病往往有較強(qiáng)的耐受能力，或者是該地區(qū)沒有水平較高的醫(yī)務(wù)人員，從而導(dǎo)致誤診；而對(duì)于城市低保人員，主要是因?yàn)闆]有多余的錢用來看病，多選擇到一些小診所治療，同樣誤診率極高。

臨床上，對(duì)于反復(fù)尿頻而抗感染治療效果不佳的患者，常規(guī)行尿常規(guī)、彩色多普勒、IVU、雙腎CT、膀胱鏡檢、尿沉渣找抗酸桿菌、血沉、抗結(jié)核抗體、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)等檢查，后三者雖然不能定位診斷，但能定性，為結(jié)核的診斷提供依據(jù)。

腎結(jié)核的診斷，除了尿液檢查以外，最重要的就是各種影像學(xué)檢查。有學(xué)者對(duì)258例腎結(jié)核超聲圖像分析后認(rèn)為，腎結(jié)核超聲診斷符合率為58.9%［4］，B超對(duì)早期腎結(jié)核缺乏特異性，中晚期可表現(xiàn)為囊腫型、積水型、積膿型、炎癥萎縮型、鈣化型及混合型［5］。Michael等［6］認(rèn)為X線檢查在腎結(jié)核的診斷方面有重要價(jià)值，IVU是診斷早期腎結(jié)核最敏感最重要的影像學(xué)檢查［7］。對(duì)中晚期腎結(jié)核IVU不顯影或顯影較差者，在了解腎臟形態(tài)和功能方面，CT可獲得更多信息，具有明顯的優(yōu)越性［6］。于滿等［1］報(bào)道，CT對(duì)了解腎臟破壞程度及腎臟功能有著重要意義，對(duì)腎結(jié)核的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)88.4%。MRU技術(shù)安全、無創(chuàng)、無并發(fā)癥，尤其中晚期腎結(jié)核嚴(yán)重腎功能損壞患者特別是IVP不顯影者效果最佳［8］。

對(duì)于腎結(jié)核的治療，若患腎有功能，則行抗結(jié)核治療，短期療程（DOTS）是國際公認(rèn)的對(duì)預(yù)防耐藥切實(shí)有效的治療戰(zhàn)略［9］；若患腎無功能或?yàn)槟撃I，則在抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上行患腎切除術(shù)。晚期腎結(jié)核膿腎手術(shù)切除仍是主要手段［10］。腎切除應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：1）廣泛破壞、功能喪失的腎結(jié)核；2）腎結(jié)核伴有腎、輸尿管梗阻，繼發(fā)感染；3）腎結(jié)核合并大出血；4）腎結(jié)核合并難于控制的高血壓；5）鈣化的無功能腎結(jié)核；6）雙側(cè)腎結(jié)核一側(cè)廣泛破壞，對(duì)側(cè)病變較輕時(shí)，可將重病側(cè)腎切除；7）結(jié)核菌耐藥，藥物治療效果不佳者［11］。

結(jié)核腎切除，有開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)2種，Zhang等［12］報(bào)道22例后腹腔鏡和開放無功能結(jié)核腎切除的經(jīng)驗(yàn)，肯定了后腹腔鏡無功能結(jié)核腎切除術(shù)的可靠性。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的報(bào)道指出，后腹腔鏡下結(jié)核腎切除術(shù)同開放手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、出血少、患者恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)［12-14］，現(xiàn)已可能成為切除無功能結(jié)核腎的首選方法。有膀胱攣縮者可以行膀胱擴(kuò)大術(shù)治療［15-16］。

通過對(duì)26例不典型腎結(jié)核患者的診治進(jìn)行分析，筆者認(rèn)為，對(duì)于臨床出現(xiàn)的有下列癥狀的患者，應(yīng)當(dāng)懷疑腎結(jié)核：1）反復(fù)出現(xiàn)尿路感染，抗菌藥物治療無效或者很快復(fù)發(fā)；2）中青年患者反復(fù)出現(xiàn)無癥狀性間歇性終末血尿或者鏡下血尿者，經(jīng)常規(guī)抗炎止血治療后癥狀無緩解；3）腰疼患者，靜脈腎盂造影顯示一側(cè)腎臟不顯影，另一側(cè)腎積水；4）附睪、精索捫及結(jié)節(jié)或串珠樣改變［17］。晚期腎結(jié)核的治療，主要是在抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上行患腎切除術(shù)，腹腔鏡手術(shù)在術(shù)后恢復(fù)方面具有明顯優(yōu)勢。

［1］于滿，王玨，王志勇，等.腎結(jié)核540例診治分析［J］.中華泌尿外科雜志，2007，28（10）：678-681.

［2］梁國標(biāo)，沈寅初，羅旭，等.腎結(jié)核診治分析［J］.中華泌尿外科雜志，2004，25（1）：15-17.

［3］袁鵬飛，楊炎剛，郭建舉.腎結(jié)核誤診分析［J］.中國綜合臨床，2003，19（6）：617.

［4］Rui X，Li X D，Cai S，et a1.Ultrason0graphic diagnosis and typing of renal tuberculosis［J］.Int J Urol，2008，15（2）：135-139.

［5］芮雪芳，沈春富，蔡松良，等.腎結(jié)核的超聲診斷與分型［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，18（10）：585-587.

［6］Michael S G，Michael L，Mark E S.Renal tuberculosis［J］.Radiographics，2004，24：251-256.

［7］那彥群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：253-262.

［8］白玫，韓悅.MRU與IVP在泌尿系統(tǒng)疾病診斷中的價(jià)值比較［J］.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，10（2）：298-299.

［9］夏術(shù)階，荊翌峰.關(guān)注泌尿系結(jié)核［J］.臨床泌尿外科雜志，2005，20（7）：285-286.

［10］Carl P，Stark L.Indications for surgical managem nt of genitourinary tu berculosis［J］.World J Surg，1997，21：505-510.

［11］吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：607.

［12］Zhang X，Zheng T，Ma X，et al.Comparison ofretropentoneoscoplc nephrectomy versus open approaches to nonfunctioning tuberculous kidneys：a report of 44 cases［J］.J Urol，2005，173：1586-1589.

［13］Modi P R，Rizvi S J.Retroperitoneoscopic nephreetomy for nephrocolonic fistula due to tuberculous nonfunctioning kidney［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2008，18（6）：841-843.

［14］Chibber P J，Shah H N，Jain P.Laparoseopie nephroureterectomy for tuberculous nonfunctioning kidneys compared with laparoseopic nephroureterectomy for other diseases［J］.J Laparoendose Adv Surg Tech A，2005，15（3）：308-311.

［15］蔣明英.58例腎結(jié)核CT檢查的診斷評(píng)價(jià)［J］.重 慶醫(yī)學(xué)，2006，35（3）：247.

［16］夏永祥.復(fù)治多耐藥肺結(jié)核患者成因和治療分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2001，30（3）：233.

［17］黃興端，李普云.腎結(jié)核45例臨床分析［J］.中國基層醫(yī)藥，2005，12（5）：543.