脂肪抽吸聯(lián)合乳暈小切口皮下腺體切除術(shù)在青春期男性乳房肥大癥中的應(yīng)用

譚艷芳

（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院乳腺科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

男性乳房肥大癥是臨床上常見的乳房疾病，臨床表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)乳房呈女性樣發(fā)育、肥大，可伴有乳汁樣分泌?；颊叻蚀蟮娜榉咳糸L時(shí)間得不到改善，將影響患者的日常生活，尤其是體育和社交活動，從而出現(xiàn)不同程度的心理問題。這在青春期患者中表現(xiàn)尤為明顯。傳統(tǒng)的手術(shù)治療因?yàn)槭中g(shù)范圍大、切口瘢痕明顯對患者的外觀造成一定的影響。將脂肪抽吸技術(shù)應(yīng)用到手術(shù)治療中，滿足了年輕患者對美容的更高要求，取得了較好的手術(shù)效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年10 月至2012年10月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治25例男性乳房肥大患者，年齡17～32歲，病程平均在3年以上，病史最長者達(dá)10年。大多數(shù)曾在門診口服藥物治療，效果不理想，1例服藥后好轉(zhuǎn)又再發(fā)。查體乳房均有不同程度發(fā)育，乳頭、乳暈發(fā)育正常，觸診可捫及腺體組織，無結(jié)節(jié)及壓痛。所有病例均經(jīng)乳腺彩超檢查確診，心肺檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常。交談中明確患者有強(qiáng)烈的手術(shù)意愿。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)計(jì)

體表畫線：1）患者取站立位，根據(jù)乳房肥大范圍，美藍(lán)標(biāo)記擬局部腫脹麻醉、脂肪抽吸范圍；2）與彩超室醫(yī)師溝通標(biāo)記超聲顯示下的增生腺體的范圍確定擬腺體切除范圍；3）標(biāo)記乳暈小切口，一般選擇乳暈下弧形切口。

1.2.2 麻醉

采用局部腫脹麻醉技術(shù)。配置0.06%的吸脂麻醉藥（600 mg利多卡因+1 000 mL氯化鈉注射液+腎上腺素半支），將吸脂麻醉藥分別注入皮下組織與乳腺組織之間及乳腺組織與胸大肌之間的兩個(gè)間隙。一般注射至局部觸之較硬，局部皮色發(fā)白，桔皮樣外觀為度。根據(jù)吸脂范圍厚度不同注入麻醉藥量不同，本組患者每側(cè)乳房在500～750 mL。2例患者行局部腫脹麻醉同時(shí)聯(lián)合全身麻醉。

1.2.3 手術(shù)操作

根據(jù)吸脂范圍取同側(cè)腋前線處小切口約0.2～0.5 cm，置入2.0～3.0 mm的吸脂針，呈扇形在擬定吸脂范圍內(nèi)抽吸脂肪組織及腺體組織，過程中注意掌握吸脂針抽吸深度及均勻性，保持胸部的平整，防止出現(xiàn)凹凸不平。在處理乳頭下方腺體時(shí)可將乳頭牽起以利其間脂肪腺體組織被吸出。脂肪抽吸結(jié)束后取乳暈小切口，牽開充分暴露術(shù)野，將殘留的腺體組織切除，乳頭下方要保留適當(dāng)腺體防止乳頭乳暈塌陷及影響該處血運(yùn)及感覺功能。由于吸脂麻醉藥作用，術(shù)野出血不多，縫合切口前觀察兩側(cè)胸壁對稱性或一側(cè)胸壁不同部位的平整性，做最后的調(diào)整。放置引流管接負(fù)壓吸引，5-0可吸收線間斷縫合皮下組織及皮膚。整個(gè)胸壁給予棉墊加壓包扎固定。

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，觀察患者體溫及術(shù)后引流量。若體溫不高，引流量不多且色淡，3～4 d拔除引流管。術(shù)后10～14 d拆線，建議穿緊身彈力衣3個(gè)月。

2 結(jié)果

切下標(biāo)本病理診斷均為男性乳腺發(fā)育。1例術(shù)后引流液色紅，量不多，延長引流管放置時(shí)間，局部創(chuàng)面加壓包扎后緩解。所有患者均一期愈合，乳房形態(tài)平坦，恢復(fù)男性外觀，乳頭乳暈未出現(xiàn)血供障礙，4例術(shù)后出現(xiàn)兩側(cè)乳頭乳暈區(qū)感覺不對稱，1例術(shù)后出現(xiàn)皮膚色澤改變，未處理后自行恢復(fù)。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，乳房形態(tài)保持良好，乳暈區(qū)切口瘢痕不明顯，目前無1例術(shù)后復(fù)發(fā)。

3 討論

男性乳房肥大癥分為生理性和病理性兩種，前者又稱原發(fā)性男性乳房肥大。其發(fā)病原因尚不十分清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與生殖腺、腎上腺或垂體前葉的內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)，致使雄性激素絕對或相對減少而雌性激素絕對或相對過高[2]，乳腺組織對雌性激素敏感有關(guān)[3]。本病在臨床上可見于各年齡組。且一般不會發(fā)生惡變。

Bannayan等[4]認(rèn)為：青春期的男性乳腺增生是一個(gè)隨著時(shí)間而演變的過程，4個(gè)月內(nèi)表現(xiàn)為導(dǎo)管大量增多，一年后主要表現(xiàn)為廣泛的纖維化，只有少量的導(dǎo)管增生，而這種纖維化往往是不可逆轉(zhuǎn)、難以自行消退的。目前有人認(rèn)為經(jīng)過1年的藥物治療或動態(tài)觀察仍無法緩解者可通過手術(shù)改善外觀[5]。藥物治療雖然容易復(fù)發(fā)，但是可以有效地緩解大部分患者的疼痛癥狀。不同的年齡組患者對是否手術(shù)愿望不盡相同。要求最強(qiáng)烈、對美觀要求高的多為青春期患者。這與青春期男性在身體上、心理上被女性化乳房影響最大有關(guān)，也和近年來隨著生活水平的提高，青春期肥胖人群增加有關(guān)。筆者認(rèn)為男性乳房肥大癥的手術(shù)治療還是要在充分尊重患者意愿的前提下進(jìn)行。對于脂肪型青春期患者尤要慎重，觀察期可考慮更長些。

傳統(tǒng)的男性乳房肥大癥的手術(shù)治療多選擇經(jīng)乳暈、乳暈下或乳房下皺襞切口，銳性切除皮下腺體組織。存在出血多、容易形成皮下積液、切口瘢痕明顯、乳頭乳暈局部凹陷、兩側(cè)或一側(cè)胸部常因切除脂肪的組織量不當(dāng)導(dǎo)致不對稱、不平整等并發(fā)癥。 20世紀(jì) 80年代以來國外有些學(xué)者[6－7]將整形美容外科的脂肪抽吸技術(shù)應(yīng)用到男性乳房肥大癥患者的手術(shù)治療中，有效地減少了這些并發(fā)癥的發(fā)生。該手術(shù)方式逐漸被臨床接受并廣泛開展。本組25例青春期男性乳腺肥大癥患者也采用脂肪抽吸聯(lián)合乳暈小切口腺體切除，取得了較好的手術(shù)效果。

筆者通過以下方式：采用聯(lián)合彩色超聲聲像下明確標(biāo)記增生腺體范圍及站立位標(biāo)記腫脹麻醉、吸脂范圍，并和臥位時(shí)對比；術(shù)中局部腫脹麻醉的使用、脂肪抽吸主要應(yīng)用在前期脂肪組織的吸出和關(guān)閉切口前進(jìn)行兩側(cè)胸部外觀對比時(shí)進(jìn)行微調(diào)；乳暈小切口銳性切除時(shí)，由于吸脂過程中已經(jīng)將部分腺體組織吸出，殘留的組織多呈網(wǎng)格狀，易于分離、不易出血，能直觀的評估乳頭乳暈下方保留的腺體組織量；術(shù)后常規(guī)給予充分引流，局部創(chuàng)面的加壓包扎；減少術(shù)后皮下積液、局部復(fù)發(fā)、不美觀等并發(fā)癥的發(fā)生，保證了手術(shù)效果。

術(shù)后隨訪過程中評估：有4例出現(xiàn)乳頭乳暈區(qū)感覺兩側(cè)不對稱，認(rèn)為乳頭的神經(jīng)主要來源于外下方的第4肋間神經(jīng)，手術(shù)時(shí)仍造成了部分損傷，可以改進(jìn)避免。1例出現(xiàn)皮下血性積液，量不多，延長引流時(shí)間，局部加壓包扎后緩解；1例術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)乳暈周邊皮膚色澤改變，未行處理，半年后自行恢復(fù)，這可能與脂肪抽吸操作過程中可能導(dǎo)致肌層受損有關(guān)，操作中仍要注意吸脂的深度及連續(xù)性，尤其是在腺體型患者的處理上。重度男性乳房肥大癥患者為了防止術(shù)后出現(xiàn)皮膚堆積對多余皮膚進(jìn)行切除，本組病例均為年輕患者，皮膚質(zhì)地緊實(shí)、彈性好，2例中度肥大者未行皮膚切除，術(shù)后隨訪外觀恢復(fù)良好，無皮膚堆積表現(xiàn)。

脂肪抽吸技術(shù)成熟，應(yīng)用廣泛，容易掌握，能有效降低男性乳房肥大癥手術(shù)治療的并發(fā)癥，同時(shí)取得較好的美容效果，適合在基層醫(yī)院推廣。對于患者外觀上能達(dá)到更好的美容效果仍存在持續(xù)改進(jìn)的空間。

[1] 秦濤,馬少林,喬星.吸脂聯(lián)合小切口銳性切除治療男性乳房肥大癥[J].中國美容醫(yī)學(xué),2008,17（5）:629-630.

[2] Braunstein G D.Clinical practice.Gynecomastia[J].N Engl J Med,2007，357（12）:1229-1237.

[3] Eckman A,Dobs A.Drug-induced gynecomastia[J].Expert Opin Drugsaf，2008,7（6）:691-702.

[4] Bannayan G A,Hajdu S I.Gynecomastia:clinicopathologic study of 351 cases[J].Am J Clin Pathol，1972，57（4）:431-437.

[5] Rohrich R J,Ha R Y,Kenkel J M.Classification and management of gynecomastia:Defining the role of ultrasound-assisted liposuction[J].Plast Reconstr Surg，2003,111（2）:909-923.

[6] Fruhstorfer B H,Malata C M.A systematic approach to the surgical treatment of gynaecomastia[J].Br J Plast Surg,2003,56（3）:237-246.

[7] 林軍,肖燕,黃瑩瀅,等.乳暈內(nèi)上方月牙形切口結(jié)合脂肪抽吸治療中度男性乳房肥大癥[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2010,19（12）:1749-1750.