重癥病毒性心肌炎合并心室電風(fēng)暴搶救成功一例

張純?nèi)?/p>

病毒性心肌炎是指由柯薩奇病毒、?？?(ECHO)、脊髓灰質(zhì)炎，腺病毒40、41，流感病毒感染引起的心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變，屬于感染性心肌疾病。心室電風(fēng)暴是由于心室電活動(dòng)極度不穩(wěn)定所導(dǎo)致的最危重的惡性心律失常，是心源性猝死的重要機(jī)制，如治療不及時(shí)，常導(dǎo)致患者死亡。筆者報(bào)道1例重癥病毒性心肌病合并心室電風(fēng)暴搶救成功的病例。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，48歲，因發(fā)熱伴胸悶、憋氣4d入院。入院查體:血壓120/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，左肺底可聞及濕啰音，心率110次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫。心電圖示竇性心律，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST－T改變。心肌標(biāo)志物:心肌肌鈣蛋白Ⅰ (cTnI)16.8μg/L，肌紅素 (MYO)345μg/L，肌酸激酶同工酶 (CK－MB)31.9μg/L;血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù) (WBC)16.75×109/L，中性粒細(xì)胞 (NEUT)分?jǐn)?shù)0.8071，淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù) 0.0812，血紅蛋白 140g/L。雙肺CT示:雙肺多發(fā)片絮影，雙側(cè)胸腔積液，少量心包積液;心臟B超示:各房室大小正常，左右房室瓣輕度反流，射血分?jǐn)?shù) (EF)56%。入院后第2天肝酶和膽色素升高，第8天升至最高丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)2220U/L、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)1031U/L、總膽紅素 (TBIL)50.30μmol/L、直接膽紅素 (DBIL)31.50μmol/L、間接膽紅素 (IBIL)18.80μmol/L，血象持續(xù)升高，血小板減少，入院6d復(fù)查心臟B超示右心系統(tǒng)擴(kuò)大 (右房左右徑44mm右室前后徑34mm)，前間壁及右室外側(cè)運(yùn)動(dòng)低平，肺動(dòng)脈高壓 (輕度)，心包積液 (少量)，入院第7天心電圖出現(xiàn)Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，入院第9天24h內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)室速心室纖顫3次，診斷為病毒性心肌炎、急性心功能不全、胸腔積液、心律失常Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心室電風(fēng)暴、病毒性肝炎、肺部感染，彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)。并給予抗病毒、抗感染和強(qiáng)有力心肌營(yíng)養(yǎng)支持，輸注血小板，給予多巴胺強(qiáng)心、維持血壓，對(duì)于肝腎損傷，給予甘草酸二銨 (甘利欣)、門冬氨酸鉀鎂、維生素K1、護(hù)肝片等處理，患者出現(xiàn)心室纖顫后給予150～200J非同步直流電除顫，并植入臨時(shí)起搏器后給予胺碘酮、β－受體阻滯劑治療，病情漸穩(wěn)定，植入臨時(shí)起搏器觀察14d并停用β－受體阻滯劑后患竇性心律仍未恢復(fù)，給予植入DDD永久起搏器，觀察9d。復(fù)查心臟B超:右房左右徑35mm、右室前后徑22mm、室壁運(yùn)動(dòng)幅度低平、左右房室瓣反流 (輕度)，EF50%。復(fù)查各項(xiàng)生化指標(biāo)正常，無室性心律失常發(fā)作，好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

對(duì)于電風(fēng)暴患者，β－受體阻滯劑和胺碘酮合用，可明顯提高患者生存率，顯著改善預(yù)后［1］。重癥病毒性心肌炎出現(xiàn)惡性心律失常，Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯合并交感電風(fēng)暴，及早行臨時(shí)起搏器植入并應(yīng)用胺碘酮、β－受體阻滯劑是其搶救成功的關(guān)鍵。伴有多個(gè)臟器損傷的重癥心肌炎嚴(yán)重時(shí)可波及心、腦、肝、腎和呼吸系統(tǒng)。病毒性心肌炎患者的肝酶明顯升高，考慮為柯薩奇病毒感染后出現(xiàn)病毒血癥，波及到心、肝、胰等多個(gè)臟器，造成臟器損傷。病毒性心肌炎出現(xiàn)Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)及早行臨時(shí)起搏器植入，本例患者由于觀察及時(shí)，發(fā)現(xiàn)問題早，給予對(duì)癥處理后，病情好轉(zhuǎn)。

1 Nademanee K，Taylor R，Bailey W，et al.Treating electrical storm:sympathetic blockade venus advaneed cardiac life support－guided therapy［J］.Ciraulation，2000，102(7):742－747.