冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中造影劑對(duì)老年糖尿病患者腎功能的影響

張 韓，洪 巖，劉 楓，萬琪琳

目前，隨著診斷和介入術(shù)越來越多使用造影劑，造影劑腎病 (contrast－induced nephropathy，CIN)已經(jīng)成為急性腎損害的重要原因，CIN是住院患者急性腎功能衰竭的第3大原因［1］。隨著老齡化的進(jìn)展，老年糖尿病患者在冠狀動(dòng)脈造影的患者中占很大一部分，本文探討造影劑對(duì)老年糖尿病患者腎功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月—2011年2月在河南大學(xué)淮河醫(yī)院心內(nèi)科住院接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及介入治療的糖尿病患者330例，年齡＞70歲，血肌酐 (Scr)在正常基線內(nèi)。其中男180例，女150例;平均年齡 (73.4±4.7)歲。

1.2 研究方法 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)選擇橈動(dòng)脈徑路，應(yīng)用6F造影導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈造影檢查，造影劑統(tǒng)一使用非離子低滲型造影劑碘普羅胺 (優(yōu)維顯370注射液，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，100 ml:37g)，造影劑用量 (101.3±17.7)ml。造影前及造影后靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液 (500±1000)ml充分水化，糖尿病患者使用胰島素和或降糖藥物積極控制血糖，造影前停用二甲雙胍，所有患者分別于造影前，造影后第1天、第2天抽血測(cè)定尿素氮 (BUN)、Scr、血胱抑素C(CysC)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者使用造影劑后24～48h Scr水平升高44.2μmol/L或較基礎(chǔ)值上升25%，并排除心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心肌梗死等其他影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以 ()表示，造影前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

造影前后血CysC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);與造影前比較，患者造影后第1天、第2天血CysC與造影前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01);造影后第1天與造影后第2天血CysC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。造影前后BUN、Scr比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。無一例患者發(fā)生CIN(接受造影劑后2～3d)。

表1 造影前后血CysC、BUN、Scr比較 ()Table 1 Comparison of blood CysC，BUN，Scr before and after contrast

表1 造影前后血CysC、BUN、Scr比較 ()Table 1 Comparison of blood CysC，BUN，Scr before and after contrast

CysC(mg/L) BUN(μmol/L)Scr(μmol/L)1.13±0.21 5.01±0.92 76.9±27.81.03±0.19 5.79±0.82 75.8±31.0造影后第1天 1.89±0.26 6.01±1.02 79.8±26.7造影后第2天造影前

3 討論

在診斷性造影和介入手術(shù)中，大多數(shù)患者都會(huì)有輕度的Scr升高 (＜17.68μmol/L)，但對(duì)腎功能并無明顯影響，CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)是使用造影劑后24～48h Scr水平升高≥25%或44.2μmol/L。造影劑可引起腎小管管型阻塞和腎小血管血管收縮導(dǎo)致腎小管壞死，這是目前認(rèn)為CIN的病理基礎(chǔ)，此外，造影劑還可通過氧化應(yīng)激炎癥反應(yīng)等對(duì)腎小管直接毒性作用，另外造影劑還可增加血管活性物質(zhì)，如內(nèi)皮素、前列腺素等的濃度，導(dǎo)致腎髓質(zhì)血流量的降低，腎內(nèi)血流再分布加重腎小管的破壞［2］。CIN發(fā)病率在普通人群中＜2%，但在心力衰竭、慢性腎功能損傷等高危人群的發(fā)病率為20% ～30%［3］，但通過水化等治療后發(fā)病率會(huì)降低很多。因此，國外學(xué)者認(rèn)為:對(duì)腎功能正常人群，一次或者每天的使用劑量不超過300ml，一般不會(huì)引起CIN。但是對(duì)于老年糖尿病患者行冠心病介入治療時(shí)，普通劑量的造影劑會(huì)有什么影響?目前研究的資料不多。在腎臟損傷早期，隨著腎小球?yàn)V過率下降，腎小管分泌Scr量的增加，使Scr水平維持在正常范圍內(nèi);而CysC不存在腎小管分泌的影響，隨著腎小球?yàn)V過率下降能表現(xiàn)一定程度的升高。因此，CysC是一種理想的反映腎小球?yàn)V過率變化的內(nèi)源性標(biāo)志物，能夠作為非常有價(jià)值的指標(biāo)來反映腎功能的早期變化［4－5］。

本文觀察了330例老年糖尿病患者使用造影劑前后各項(xiàng)腎功能指標(biāo)的影響，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)造影后Scr水平較術(shù)前升高44.2μmol/L或25%以上，即無一例CIN發(fā)生，這也可能和造影前后充分水化等有關(guān)。但與造影前相比，造影后CysC水平顯著升高，造影后第2天血CysC雖然仍明顯升高，但與第1天相比，已顯著下降，提示造影術(shù)后患者存在腎小球?yàn)V過率下降，一過性腎功能的輕度損害，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。也說明造影劑對(duì)老年糖尿病患者腎功能有影響，因此，對(duì)于此類患者需術(shù)后密切觀察，造影前后可以預(yù)防性應(yīng)用水化治療，清除造影劑［6］。同時(shí)CysC水平對(duì)CIN的早期診斷可能更有價(jià)值，能較Scr更早反映腎功能的變化。

1 Itudniek N，Goldfarb S，Wexler L，et al.Nephrotoxicty of ionic and nonionic contrast media in 1196 patients:a randomized trial.The lohexol looperactive study［J］.Kidney Int，1995，47:254 －261.

2 汪斌，劉志忠，張豐富.不同劑量冠狀動(dòng)脈造影劑對(duì)腎功能的影響 ［J］.臨床心血管病雜志，2007，l23:794－795.

3 Rickli H，Benou K，Ammann P，et al.Time course of serial cystatin C levels in comparison with serum ereatinine after application of radiocontrast media［J］.Clin Nephrol，2004，61:98－102.

4 陳慶海.尿微量蛋白檢測(cè)臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)分冊(cè)，2002，23(3):178－180.

5 趙心宇，趙春艷，曲剛.2型糖尿病腎病血清胱抑素C與高敏C反應(yīng)蛋白檢測(cè)的意義［J］.中國老年學(xué)雜志，2009，29(2):200－201.

6 張黔恒.70歲以上老年人冠狀動(dòng)脈介入治療后造影劑腎病的危險(xiǎn)性分析 ［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2005，2(11):46－48.