超聲微泡造影引導(dǎo)肺穿刺診斷空洞型肺鱗癌1例

宮 帥，燕海英，劉躍建

(1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 610000;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院呼吸科，四川 成都 610072)

患者，男，76歲，因間斷咯血，伴咳嗽咳痰半年，加重1月，于2012年4月1日15時(shí)收入四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院呼吸科。近半年患者無明顯誘因出現(xiàn)咯血，表現(xiàn)為痰中帶血，色鮮紅，量少，尤以晨起明顯。于外院抗感染治療無效后，轉(zhuǎn)入我院?；颊?年前行股骨骨折內(nèi)固定術(shù)，余既往史無特殊。嗜煙約30年，平均15支/天。入院時(shí)體溫36.7℃，呼吸頻率25次/min，心率110次/min，血壓106/60 mm Hg。聽診雙下肺可聞及少許濕啰音;心律齊，無雜音，心音低鈍;腹部檢查無異常;雙下肢輕度水腫。血常規(guī)及生化檢查:白細(xì)胞7.1×109/L，中性粒細(xì)胞5.95×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.838，血小板計(jì)數(shù)228×109/L，血紅蛋白102 g/L，白蛋白25.1 g/L，血鉀 2.91mmol/L，血沉 98mm/60 min，真菌 G實(shí)驗(yàn)陰性，痰查抗酸桿菌、脫落細(xì)胞均陰性，PPD試驗(yàn)(+)，大小便常規(guī)，凝血，心肌損傷標(biāo)志物未見明顯異常。腫瘤標(biāo)志物:CYFRA21-1、NSE、CEA、CA50、CA19-9未見異常。胸部CT提示:①雙肺呈慢支炎，肺氣腫表現(xiàn);②左肺下葉前基底段見一厚壁空洞，內(nèi)壁光整，周圍模糊，見小斑片影、條索影，鄰近胸膜黏連;③左肺下葉后基底段見一小結(jié)節(jié)影，邊界清楚。電子支氣管鏡檢查:支氣管粘膜慢性炎癥，取左下葉基底段活檢、刷片、支氣管灌洗液送檢，結(jié)果提示左下葉基底段3份活檢標(biāo)本均提示慢性炎癥，刷片及灌洗液未查見癌瘤細(xì)胞，灌洗液查TBDNA陽性。于2012年4月8日組織科室討論，考慮診斷:①肺結(jié)核?；颊呗云鸩。g斷咯血;支氣管灌洗液查TB-DNA陽性;PPD(+);血沉較快;胸部CT提示左肺下葉空洞型病變。不支持點(diǎn)為，痰涂片、痰培養(yǎng)、支氣管灌洗液、病理活檢未有陽性發(fā)現(xiàn)。②肺癌?；颊呃夏昴行?，有長期吸煙史，近期出現(xiàn)咯血;空洞厚度大于3mm，邊緣模糊，鄰近胸膜粘連，空洞壁厚不均，空洞偏心存在，洞壁見結(jié)節(jié)出現(xiàn)。③侵襲性肺真菌病。依據(jù)不足，暫不考慮?？偨Y(jié):進(jìn)一步完善檢查，明確病變性質(zhì)。鑒于主要病變位置靠近胸壁，討論后建議在超聲微泡造影引導(dǎo)下進(jìn)行肺穿刺。造影劑選用六氟化硫微泡取肘靜脈以團(tuán)注方式注射2.4ml混懸液后立即再推入5ml生理鹽水。短時(shí)間內(nèi)CDMI(彩色多普勒顯像)即顯示空洞中心無增強(qiáng)，周圍點(diǎn)狀和短棒狀增強(qiáng)圖像，穿刺從邊緣處進(jìn)針，取2次組織，送病理檢查。密切觀察患者有無咯血、胸痛，警惕氣胸或血胸的發(fā)生。病理報(bào)告示:異型增生的上皮樣細(xì)胞，考慮上皮來源的惡性腫瘤。免疫組化:腫瘤細(xì)胞 CK(+)、P63(+)、CK5/6(+)、CK7(+)、TTF-1(－)、CgA(+)、Syn(－)、HMB45(－)、MelanA(－)。結(jié)合免疫表型符合鱗狀細(xì)胞癌，腫瘤伴有神經(jīng)內(nèi)分泌化。最終依據(jù)病理結(jié)果診斷空洞型肺鱗癌。

討論 長期以來經(jīng)皮肺穿刺一直存在兩個(gè)瓶頸的困擾:一是目前臨床主要應(yīng)用CT引導(dǎo)穿刺術(shù)(CT-guided transthoracic fine-needle aspiration biopsy，CTNAB)，操作復(fù)雜且醫(yī)務(wù)人員及患者長時(shí)間暴露在射線照射下，理論上有使良性病灶惡變的可能，使臨床普遍應(yīng)用受到限制;二是常規(guī)B超引導(dǎo)穿刺術(shù)(ultrasound-guided transthoracic fine-needle aspiration biopsy，USNAB)陽性率低。CTNAB研究多技術(shù)成熟，對(duì)肺部惡性疾病的敏感性、特異性均較高，并發(fā)癥發(fā)生率低［1，2］，但并未普遍應(yīng)用。由于充滿氣體的肺不被超聲穿透，正常肺組織與病變部位區(qū)分困難，所以肺部疾病診斷一直是超聲的禁區(qū)，臨床上僅常用于胸水定位［3］。

近年來，影像技術(shù)在肺部腫瘤診斷方面的作用的不斷提高，為獲取病理組織支持提供技術(shù)支持，隨著超聲造影技術(shù)的發(fā)展及超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺技能水平的不斷提高，有望解決這些問題。這項(xiàng)技術(shù)具有操作簡便、醫(yī)患依從性高、取材成功率高、并發(fā)癥低等優(yōu)勢，在臨床上也得到了越來越多的重視。超聲微泡造影劑成像技術(shù)主要是利用聲波對(duì)氣體反射原理改變聲波與組織間的吸收、反射和折射等相互作用，使超聲回聲增強(qiáng)，從而提高灰階成像的對(duì)比分辨率和空間分辨率，以便穿刺時(shí)定位血供豐富的肺組織提高陽性率［4，5］。與含碘造影劑相比微泡造影劑的優(yōu)勢更為明顯，碘造影劑的最嚴(yán)重并發(fā)癥為造影劑腎病，高齡、糖尿病、慢性腎病、心衰等危險(xiǎn)因素使造影劑腎病的危險(xiǎn)性增加［6，7］。六氟化硫是一種惰性無毒氣體，在水溶液中溶解度極低，注射后2分鐘內(nèi)就有80%六氟化硫隨呼吸排出，沒有腎毒性，不與甲狀腺交互反應(yīng)，副作用發(fā)生率低，較安全，不足之處為禁用于近期有急性冠脈綜合征、重度心衰等心血管疾病患者［8］。

歐洲超聲醫(yī)學(xué)與生物學(xué)聯(lián)合會(huì)已于2008年發(fā)表超聲造影(CEUS)使用規(guī)范和臨床應(yīng)用指南［8］，其中對(duì)肝、腎、胰腺、腦等臟器的應(yīng)用進(jìn)行了介紹，但未對(duì)肺部血管超聲造影的應(yīng)用介紹，原因可能是目前的研究尚不充分。目前，CEUS已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肝臟的占位性病變的診斷［9，10］，并證明了其有利于判斷惡性病變及微小腫瘤，避免穿刺液化及壞死區(qū)，比常規(guī)B超定位更準(zhǔn)確，提高經(jīng)皮穿刺活檢的陽性率和惡性疾病的確診率，降低穿刺假陰性率，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。B超造影聯(lián)合肺穿刺的臨床研究目前研究較少，綜合目前的研究來看，同樣可以提高穿刺活檢獲取的陽性病理標(biāo)本，減少并發(fā)癥［11］，具有進(jìn)一步推廣應(yīng)用價(jià)值。

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