輸尿管鏡下尿道會師術(shù)治療尿道損傷36例療效觀察

朱智虎，何秉勛

(四川省涼山州第二人民醫(yī)院泌尿外科，四川 西昌 615000)

隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展和微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，尿道損傷傳統(tǒng)開放手術(shù)因時間長、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多而逐漸被手術(shù)時間短、損傷小的腔鏡下尿道會師術(shù)取代。我院2008年1月至2010年5月采用輸尿管鏡下尿道會師術(shù)治療尿道損傷患者36例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例均為男性。致傷原因:骨盆骨折8例，跌落擠壓8例，騎跨傷16例，醫(yī)源性損傷4例;前尿道損傷25例，后尿道損傷10例，尿道全程損傷1例;完全性尿道斷裂12例中后尿道6例，前尿道6例;不完全性尿道斷裂24例中后尿道3例，前尿道21例;合并顱腦損傷1例，合并多處骨折2例。臨床表現(xiàn)為不同程度的尿道口流血，會陰血腫，排尿困難，尿潴留及合并器官損傷的癥狀和體征等。36例術(shù)前經(jīng)試插包括帶導(dǎo)絲的導(dǎo)尿管均未獲成功。

1.2 手術(shù)方法 對于有嚴(yán)重合并傷的患者，首先治療危及生命的合并傷，再行尿道損傷的治療。手術(shù)方法:持續(xù)硬膜外麻醉或全麻下，截石體位或平臥位雙腿分開，F(xiàn)8/9.8wolf輸尿管鏡經(jīng)尿道外口直視下插入尿道直至損傷部位，液壓灌注泵仔細(xì)沖洗并清除損傷尿道部位積血塊(若陰囊血腫過大，影響腔鏡操作，則先在陰囊切小口，清除血腫)。尋找和觀察尿道損傷的部位、范圍，明確尿道損傷程度。找到尿道斷端黏膜或尿道，先試插入斑馬導(dǎo)絲或4F輸尿管導(dǎo)管，了解是否順利進(jìn)入膀胱。輸尿管鏡沿導(dǎo)絲或?qū)Ч苓M(jìn)入膀胱，確認(rèn)觀察到膀胱黏膜、膀胱腔，證實(shí)輸尿管鏡進(jìn)入膀胱內(nèi)，置入金屬導(dǎo)絲，退出輸尿管鏡，將三腔導(dǎo)尿管(頂尖端剪去少許，露內(nèi)腔)沿導(dǎo)絲置入膀胱，氣囊注水20 ml，牽直導(dǎo)尿管有尿液流出則證實(shí)會師成功。退出導(dǎo)絲，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后處理:應(yīng)用抗菌藥物防治感染，加強(qiáng)尿道外口及導(dǎo)尿管的護(hù)理，并注意合并傷的處理。尿道破裂患者因尿道斷端無分離不必牽引;尿道完全斷裂患者需持續(xù)牽引導(dǎo)尿管，陰莖與軀干成45°角，力度0.5～0.75 kg，每天8:00與20:00加力牽引2～3分鐘，施加力度以患者能耐受為度，約為持續(xù)牽引力的2倍，加力牽引1周后停止加力牽引，繼續(xù)持續(xù)牽引2周左右停止?fàn)恳?。根?jù)斷裂及分離程度留置導(dǎo)尿管4～8周后拔出尿管。拔出尿管后，行尿道擴(kuò)張2年。

2 結(jié)果

本組36例中，34例均1次會師置管成功，手術(shù)時間14～57分鐘，平均23分鐘。1例因近期手術(shù)仍保留導(dǎo)尿;33例隨訪5～28個月，排尿通暢，尿線粗，無尿等待，無殘余尿和尿失禁。另2例中1例前尿道損傷、1例后尿道損傷患者因斷裂部位的尿道損傷嚴(yán)重，組織結(jié)構(gòu)無法辨認(rèn)，近端尿道明顯移位，輸尿管鏡無法尋及近斷端，改行開放手術(shù)。

3 討論

尿道損傷治療的主要目的是恢復(fù)尿道的連續(xù)性，引流膀胱尿液和防治尿道狹窄。尿道斷裂傳統(tǒng)的治療方法為I期修補(bǔ)吻合或經(jīng)膀胱尿道會師術(shù)、單純恥骨上膀胱造瘺術(shù)。I期尿道吻合術(shù)雖可達(dá)到滿意的解剖復(fù)位，但不可避免的造成一些血管、神經(jīng)、肌肉結(jié)構(gòu)的損傷，術(shù)后容易出現(xiàn)勃起功能障礙及尿失禁等并發(fā)癥，而且手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長，不適合病情危重或合并其他臟器損傷的患者。經(jīng)膀胱尿道會師術(shù)，雖然操作簡單，但需切開膀胱，且需在尿道探條下靠手感進(jìn)行，具有一定盲目性，增加了后尿道損傷和術(shù)后尿道狹窄及勃起功能障礙的機(jī)會。單純恥骨上膀胱上造瘺術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但需二次手術(shù)，不但增加手術(shù)次數(shù)，并且延長治療時間，增加了患者的痛苦和治療費(fèi)用，而且再次手術(shù)時可能因斷端分離、錯位或長段狹窄，增加二期手術(shù)難度，術(shù)后再次尿道狹窄及勃起功能障礙發(fā)生率高。而腔鏡下尿道會師術(shù)，在直視下進(jìn)行，操作簡單，創(chuàng)傷小，術(shù)中能明確損傷的部位和損傷程度，不會加重原創(chuàng)面的損傷，手術(shù)時間短，恢復(fù)快，可I期恢復(fù)尿道的連續(xù)性及引流尿液，減輕對支配陰莖勃起的血管神經(jīng)的再損傷，減少勃起功能障礙的發(fā)生［1］。

Herschorn等報道了膀胱鏡引導(dǎo)的尿道會師術(shù)和膀胱造瘺術(shù)后二期尿道成型術(shù)的對比研究，199例后尿道斷裂的患者采用膀胱造瘺術(shù)，304例患者采用膀胱鏡引導(dǎo)的尿道會師術(shù)，前一組有95.5%患者發(fā)生尿道狹窄，89.4%需作尿道成型術(shù)，而后一組的患者尿道狹窄和需作尿道成型術(shù)的比例分別為53.9% 和 23.2%［2］。

臨床中我們體會到，雖然有一部分尿道損傷患者在臨床上出現(xiàn)試插導(dǎo)尿管失敗的情況，但在行輸尿管鏡檢查時，卻發(fā)現(xiàn)損傷部位尿道只是部分破裂，不伴有或僅有一定范圍斷端尿道移位，僅在術(shù)中直視下借助導(dǎo)管或?qū)Ыz引導(dǎo)下即可通過斷端進(jìn)入膀胱，便可完成置管術(shù)。

尿道醫(yī)源性損傷臨床常有發(fā)生。尿道醫(yī)源性損傷是指尿道腔內(nèi)器械操作不當(dāng)所致的尿道內(nèi)暴力傷［3］。其損傷程度和范圍可不一，可僅為黏膜挫傷，亦可穿破尿道甚至穿入直腸［4］，可發(fā)生在尿道的任何位置，甚至是尿道全程［5］。本組4例醫(yī)源性損傷患者均發(fā)生在保留導(dǎo)尿的患者，2例為強(qiáng)行拔出導(dǎo)尿管所致，2例為導(dǎo)尿管未置入膀胱便注射水囊所致，1例造成尿道全程損傷，損傷程度均為尿道黏膜撕裂傷。此類尿道損傷為輸尿管鏡下尿道會師的最佳適應(yīng)證。

我們在手術(shù)操作中體會到輸尿管鏡下尿道會師術(shù)有下列優(yōu)點(diǎn):①輸尿管鏡較前兩種內(nèi)窺鏡細(xì)小，對尿道造成醫(yī)源性損傷較小;②尿道管腔與輸尿管鏡之間腔隙較大，有利于積血塊和沖洗液流出，手術(shù)視野較清晰，便于組織結(jié)構(gòu)辨認(rèn);③輸尿管鏡的管腔較細(xì)，術(shù)中沖洗液量相對較少，積血塊和沖洗液又容易流出，不易加重液體外滲;④即便置管失敗也可以即刻改開放手術(shù)，不影響手術(shù)效果。

此外，需要熟練掌握輸尿管鏡手術(shù)技巧，要求術(shù)中要保持視野清晰，操作要輕柔，切不可盲目進(jìn)鏡，以免造成再損傷甚至形成假道。遇有尿道損傷嚴(yán)重，不能尋及近端尿道斷端者，需及時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，切不可勉強(qiáng)，以免加重?fù)p傷。術(shù)后需留置尿管4～8周，并注意預(yù)防感染。尿管拔出后應(yīng)堅持行尿道擴(kuò)張，以防發(fā)生尿道狹窄

［1］梅華，陳凌武，高新，等.泌尿外科手術(shù)學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:737.

［2］吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)［M］.山東:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006:853.

［3］陳孝平.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:826.

［4］吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)［M］.山東:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006:849.

［5］邱明星，龔百生，熊國兵.中國兒童尿道損傷文獻(xiàn)初步分析［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(2):42-46.