游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足部組織缺損

壽建國(guó)，傅彪

(江蘇省常州市解放軍第102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，江蘇常州 213003)

足部組織損傷比較多見(jiàn)。臨床對(duì)于足部皮膚軟組織缺損多以帶蒂皮瓣修復(fù)，外形臃腫，且有時(shí)會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)端皮瓣壞死。江蘇省常州市解放軍第102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科自2009年5月至2011年5月，以游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足部組織缺損8例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例，男6例，女2例;年齡17～53歲，平均32.5歲;右足6例，左足2例。損傷部位:足背前部2例，足背中部3例，中部偏腓側(cè)2例，偏脛側(cè)1例。合并跖骨骨折5例，趾骨缺損3例。創(chuàng)面均伴有伸肌腱或骨外露，缺損面積8 cm×7 cm～13 cm×8 cm。損傷原因:交通輾挫傷5例，重物壓砸傷3例。創(chuàng)傷距手術(shù)時(shí)間平均為7 d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì) 取仰臥位，患側(cè)髖部墊高30°，應(yīng)用超聲多普勒血流儀在外踝與腓骨小頭中點(diǎn)周圍2 cm范圍內(nèi)探測(cè)腓動(dòng)脈穿支入皮點(diǎn)。

1.2.2 皮瓣切取 首先沿皮瓣標(biāo)記線切開(kāi)后緣，在深筋膜下分離，至小腿后肌間隔可見(jiàn)腓動(dòng)脈發(fā)出的肌皮穿支穿過(guò)比目魚(yú)肌或足母長(zhǎng)屈肌。然后切開(kāi)皮瓣前緣在深筋膜下分離，兩側(cè)會(huì)師，顯露腓動(dòng)脈穿支，順其走行在肌肉內(nèi)或間隙內(nèi)解剖，根據(jù)受區(qū)需吻合的血管長(zhǎng)度游離蒂部。松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)。

1.2.3 皮瓣縫合和固定 斷蒂后將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)鏡下吻合一動(dòng)脈兩靜脈。腓動(dòng)脈穿支與足背動(dòng)脈行端側(cè)吻合，伴行靜脈與足背大隱或小隱靜脈屬支吻合，常規(guī)置引流條，供區(qū)用中厚皮片植皮，加壓包扎，石膏固定，合并跖骨骨折者施以克氏針固定。

2 結(jié) 果

本組8例皮瓣全部成活，無(wú)淤血、壞死及張力性水皰發(fā)生。皮瓣供區(qū)植皮全部成活，無(wú)破潰，未影響小腿的行走，踝及跖趾關(guān)節(jié)功能好。經(jīng)6～18個(gè)月，平均8個(gè)月隨訪，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，彈性好，外觀滿意。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

3 討 論

3.1 皮瓣的選擇 足部皮膚軟組織薄弱，外傷后常出現(xiàn)肌腱、骨外露。治療多選擇皮瓣覆蓋，臨床多選擇腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣逆行修復(fù)。由于皮瓣的跨度比較大，皮瓣的遠(yuǎn)端容易出現(xiàn)部分壞死，而壞死的部分往往正是臨床需要覆蓋的創(chuàng)面，另外皮膚切開(kāi)的路徑比較長(zhǎng)，蒂部臃腫，影響美觀。其他帶蒂的皮瓣也存在切取面積及轉(zhuǎn)移距離有限，轉(zhuǎn)位后皮瓣容易發(fā)生靜脈性腫脹、瘀血及部分壞死等問(wèn)題。目前，隨著血管吻合技術(shù)的提高，臨床上多選擇游離的皮瓣進(jìn)行組織修復(fù)，其中以游離的股前外皮瓣、腓動(dòng)脈皮瓣及小腿內(nèi)側(cè)皮瓣多見(jiàn)。腓動(dòng)脈皮瓣、小腿內(nèi)側(cè)皮瓣雖可以達(dá)到覆蓋創(chuàng)面的效果，但手術(shù)復(fù)雜，損傷比較大，犧牲主要血管，而且在主干血管損傷時(shí)無(wú)法應(yīng)用。游離股前外皮瓣修復(fù)創(chuàng)面因皮瓣帶有較厚的脂肪組織，外形臃腫，而且往往需要多次手術(shù)整形，給患者帶來(lái)精神和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。而選擇游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足部創(chuàng)面有以下優(yōu)點(diǎn):a)不犧牲主要血管。b)皮瓣相對(duì)較薄，厚度適中，皮質(zhì)優(yōu)良，質(zhì)地相近。c)血管蒂解剖較為恒定，供血渠道確切。d)手術(shù)方法簡(jiǎn)單，組織損傷小，便于開(kāi)展。由于切取是腓動(dòng)脈穿支，只是在足母長(zhǎng)屈肌或比目魚(yú)肌肌內(nèi)沿血管蒂分離，供區(qū)肌肉損傷小。即便穿支皮瓣血管蒂比較短，有時(shí)需帶一小段腓動(dòng)脈主干，松解腓動(dòng)脈斷端也很容易進(jìn)行吻合。e)手術(shù)可在同一麻醉、同一手術(shù)視野內(nèi)進(jìn)行。

該皮瓣不足之處是不帶有皮神經(jīng)，感覺(jué)功能恢復(fù)差;皮瓣切取不宜過(guò)大。該皮瓣利用游離腓動(dòng)脈穿支在小腿中點(diǎn)發(fā)出概率較高的肌皮支修復(fù)足背組織缺損，外形美觀，對(duì)組織損傷性小，特別是對(duì)于前足的組織缺損更顯優(yōu)勢(shì)。

3.2 解剖基礎(chǔ) 腓動(dòng)脈起自脛后動(dòng)脈［1］，沿腓骨的后內(nèi)方下行，其上段在比目魚(yú)肌深面，下段被足母長(zhǎng)屈肌覆蓋，腓動(dòng)脈起點(diǎn)外徑為3.7 mm，沿途發(fā)數(shù)支弓狀動(dòng)脈、肌支、腓骨滋養(yǎng)動(dòng)脈和皮動(dòng)脈，分布于腓骨、鄰近肌肉和小腿外側(cè)皮膚。腓動(dòng)脈發(fā)出的小腿外側(cè)皮動(dòng)脈有兩種類型:a)肌間隙筋膜皮動(dòng)脈，起始后經(jīng)小腿后肌間隔穿深筋膜淺出;b)肌皮動(dòng)脈穿支，起始后先穿過(guò)比目魚(yú)肌或足母長(zhǎng)屈肌再經(jīng)小腿后肌間隔淺出，此型為腓動(dòng)脈穿支皮瓣的主要類型。Beppu等［2］解剖數(shù)據(jù)表明，最恒定且粗大的就是腓動(dòng)脈的比目魚(yú)肌皮穿支，出現(xiàn)在腓骨中點(diǎn)上下2 cm范圍內(nèi)，偶爾穿支穿出點(diǎn)會(huì)變異，但一般都在腓骨中點(diǎn)上下2 cm，可找到1～2個(gè)穿支。腓動(dòng)脈穿支一般同時(shí)有自身的伴行靜脈，多數(shù)為兩條。

3.3 在切取該皮瓣時(shí)要注意以下幾點(diǎn) a)檢查受區(qū)情況，明確足背動(dòng)脈的損傷情況，如損傷可選擇與跗內(nèi)、外動(dòng)脈吻合，靜脈可與伴行或大隱或小隱靜脈屬支吻合。b)穿支皮瓣的血管，很多情況下與受區(qū)吻合的血管口徑不相匹配，可靈活應(yīng)用，采用端側(cè)吻合，宋修軍等［3］認(rèn)為端側(cè)吻合更安全。腓動(dòng)脈穿支管徑不恒定，有時(shí)大于等于1 mm，有時(shí)管徑小于1 mm，與受區(qū)血管口徑差距較大。對(duì)于血管管徑小于1 mm切取時(shí)，有必要帶1～2 cm腓動(dòng)脈主干，以便與受區(qū)血管吻合。c)靜脈通常采用1根與伴行靜脈吻合，另1根與受區(qū)淺靜脈進(jìn)行吻合。d)修復(fù)的創(chuàng)面不可過(guò)大。由于腓動(dòng)脈穿支皮瓣供養(yǎng)動(dòng)脈口徑比較細(xì)，供養(yǎng)的面積受到限制，如切取過(guò)大范圍的皮瓣容易出現(xiàn)邊緣組織的壞死。

由于實(shí)施該皮瓣治療患者的例數(shù)比較少，不帶深筋膜且同期進(jìn)行組織的修剪與出現(xiàn)皮瓣壞死率高低的相關(guān)性，還需進(jìn)一步的探討研究。

(本文圖1～3見(jiàn)后插頁(yè))

［1］任志勇.肢體組織缺損顯微修復(fù)與重建手術(shù)學(xué)［M］.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2004:338-339.

［2］Beppu M，Hanel DP，Johnston GH，et al.The osteocutaneous fibula flap:an anatomic study［J］.J Reconstr Microsurg，1992，8(3):215-223.

［3］宋修軍，邵旭建，曲永明，等.小腿外側(cè)腓動(dòng)脈皮支皮瓣的解剖與臨床研究［J］.中華整形外科雜志，2006，22(4):252-254.