外科醫(yī)師監(jiān)護下胃鏡高危食管異物取出術(shù)的護理

萬小雪，馬久紅

（南昌大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，南昌 330006）

食管異物是消化科多見疾病，常見的治療方法是經(jīng)胃鏡取出。 但有些異物嵌頓于食管壁，貼近主動脈弓，易導致食管損傷或穿孔。 如在胃鏡下取出，可能出現(xiàn)大出血、穿孔合并胸內(nèi)感染等并發(fā)癥，風險大；行外科開胸手術(shù)又增加患者創(chuàng)傷和痛苦。2011 年1 月至2013 年3 月，南昌大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心在外科手術(shù)室，與外科醫(yī)師合作于胃鏡下取出高危食管異物13 例，將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

13 例高危食管異物（異物嵌頓于食管壁，貼近主動脈弓，甚至造成食管損傷或穿孔）患者，其中男5 例，女8 例，年齡29～76 歲。 吞食異物時間為3 h～5 d；12 例為動物骨頭，1 例為棗核。 均經(jīng)CT 診斷為食管異物，9 例異物貼近主動脈弓，4 例為食管穿孔或可疑穿孔。

1.2 器械

采用Olympus 公司CV-260 系列胃鏡及異物鉗。

1.3 操作方法

13 例患者急診收治住院，完善術(shù)前準備后急診送外科手術(shù)室。 行氣管內(nèi)插管及靜脈復(fù)合麻醉后，在胸外科醫(yī)師監(jiān)護下，內(nèi)鏡醫(yī)師將胃鏡插入食管，發(fā)現(xiàn)異物后用異物鉗取出。 如異物取不出或出現(xiàn)出血、穿孔合并胸內(nèi)感染等并發(fā)癥時，立即轉(zhuǎn)外科治療。

1.4 護理

1.4.1 術(shù)前護理

1.4.1.1 術(shù)前準備

接收患者住院后即要求禁食禁飲，完善各項術(shù)前準備（包括胸外科手術(shù)前準備）。 簽署手術(shù)及麻醉知情同意書。 詳細詢問患者病史，了解吞入異物的時間，大小及形狀，準備好治療用的器械，并保證功能完好。 手術(shù)室護士備好搶救物品及可能需要的外科手術(shù)器械。

1.4.1.2 心理護理

向患者及家屬詳細介紹手術(shù)的方法、過程，術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理方法，使其積極配合手術(shù)。5 例患者病史較長， 在當?shù)蒯t(yī)院因醫(yī)療條件有限無法處理， 耽誤了治療時間；1 例患者通過吞食米飯、饅頭等食物將異物推入胃內(nèi)，反而將異物嵌頓在食管，造成食管損傷。 此時需穩(wěn)定患者情緒，并告之已聯(lián)系手術(shù)室及外科醫(yī)師，會盡快安排手術(shù)。 另有7例患者病史短，自覺癥狀輕，要反復(fù)交待可能出現(xiàn)并發(fā)癥，隨時可能轉(zhuǎn)到外科治療，告知患者和家屬在心理上不要輕視手術(shù)。

1.4.2 術(shù)中配合

首先建立靜脈通道， 待麻醉后將牙墊放好并固定，取左側(cè)臥位。 取異物時異物鉗開口應(yīng)與異物垂直， 便于夾取異物。 夾取異物后異物鉗始終保持夾緊狀態(tài)，讓異物靠近胃鏡先端部，不留間隙，借助于鏡身的支持減少異物對黏膜的損傷［1］，邊充氣邊緩慢退出。 當胃鏡攜異物退至咽喉部時可使患者頭稍向后仰，便于異物順利取出［2］。在取異物過程中要用巧勁，避免強力取出異物尤其是尖銳異物［3］。如鉗取異物退出時阻力大，可先鉗取異物的一側(cè)，解除嵌頓再行取出，盡量減小對黏膜的損傷。 護士應(yīng)主動密切配合內(nèi)鏡醫(yī)師操作，盡量縮短手術(shù)時間。 異物取出后再次進鏡，觀察有無食管損傷、出血、穿孔等情況，并酌情處理，發(fā)生穿孔者胃鏡下放置胃管行胃腸減壓。 術(shù)中嚴密觀察生命體征的變化，并注意患者面色情況、有無口唇紫紺、皮下氣腫及氣胸的發(fā)生。

1.4.3 術(shù)后護理

患者麻醉清醒拔管后，待生命體征平穩(wěn)再送回病房，臥床休息1～2 d。 禁食1～2 d 后可進流質(zhì)，再逐漸過渡至半流質(zhì)、普通飲食。 胃腸減壓者注意觀察引流物顏色、性質(zhì)及量，有異常及時報告醫(yī)師。 遵醫(yī)囑行抑酸、抗感染等治療，觀察有無嘔血、黑便等出血征兆，食管穿孔者注意觀察皮下氣腫及氣胸等情況，并報告醫(yī)師。

2 結(jié)果

13 例患者異物均取出，成功率為100%。術(shù)后食管損傷或潰瘍8 例，出血1 例，食管穿孔4 例。 其中12 例治愈出院，術(shù)后隨訪1～3 個月，未見并發(fā)癥發(fā)生；1 例合并縱隔感染轉(zhuǎn)外科行胸腔閉式引流，后出現(xiàn)呼吸衰竭和感染性休克而自動出院。

3 討論

臨床上約98%的食管異物可以經(jīng)內(nèi)鏡取出，僅少數(shù)異物嵌頓于食管，尤其是位于食管生理狹窄部位無法取出或引起食管穿透性損傷者，多需要外科手術(shù)治療［3］。 本組高危食管異物患者吞食的異物形狀均尖銳，一側(cè)或兩側(cè)插入食管壁，且貼近主動脈弓，在常規(guī)胃鏡下取出，如出現(xiàn)大出血或穿孔等情況往往來不及手術(shù)治療。 在外科手術(shù)室有胸外科醫(yī)師監(jiān)護，內(nèi)鏡醫(yī)師沒有后顧之憂，異物取出順利時可送回病房觀察。 一旦出現(xiàn)異物取不出、大出血及穿孔時可立即轉(zhuǎn)為外科手術(shù)，為搶救贏得時間。 因此，在外科醫(yī)師監(jiān)護下行胃鏡高危食管異物取出術(shù)，既增加了異物取出的安全指數(shù)，又可減少外科開胸手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷和痛苦。

為保證異物取出術(shù)的順利完成，筆者將護理要點總結(jié)如下：1）由于病情緊急、危重，應(yīng)做好詳細的術(shù)前指導，使患者積極配合手術(shù)；2）術(shù)前內(nèi)鏡護士根據(jù)手術(shù)需要備好內(nèi)鏡設(shè)備和器械，手術(shù)室護士備好搶救物品及可能需要的外科手術(shù)器械；3）術(shù)中護士與醫(yī)師默契配合，操作時動作忌粗暴，應(yīng)使用巧勁盡快取出異物；4） 術(shù)后要嚴密觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時處理。 本組13 例患者異物均取出，成功率為100%。 其中12 例治愈出院，術(shù)后隨訪1～3 個月，未見并發(fā)癥發(fā)生；表明細致、周到的護理是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］彭敬芝，劉芳.無痛胃鏡下取上消化道異物的護理配和［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011,20（19）：2452-2453.

［2］蔡文智，姜泊.內(nèi)鏡下消化病微創(chuàng)治療護理學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：208.

［3］郭偉，褚洪軍，尤振兵.食管異物穿孔的外科治療［J］.江蘇醫(yī)藥,2010，36（3）：354-355.