160 例呼吸衰竭患者的診治研究

顧藝難，秦少云

（泰州市人民醫(yī)院呼吸科，江蘇 泰州 225300）

呼吸衰竭是各種急慢性致病因素影響肺部正常氣體交換，通氣、換氣受阻，機(jī)體無法獲得足夠氧供或代謝產(chǎn)物二氧化碳無法及時(shí)排出造成的低氧或高碳酸血癥，進(jìn)一步引起酸堿平衡和代謝平衡紊亂［1］。 呼吸衰竭患者的發(fā)病機(jī)制包括：通氣量降低、通氣/血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流增加、彌散功能障礙和呼吸肌疲勞等。 近年來，隨著呼吸機(jī)功能的日趨完善、面罩的改進(jìn)、應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的積累，經(jīng)口鼻（面）罩實(shí)施的無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIPPV）越來越多地應(yīng)用于治療呼吸衰竭［2-3］。影響肺通氣或肺換氣的疾病都是呼吸衰竭的病因，如阻塞性肺疾病，呼吸中樞、呼吸肌麻痹， 胸廓、 胸膜疾病等常阻礙或限制肺通氣，而CO2的彌散能力是O2的20 倍， 故通氣功能障礙時(shí)PaO2下降明顯，常導(dǎo)致Ⅰ型呼吸衰竭；而阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)纖維化等疾病多影響換氣功能，在PaO2下降的同時(shí)PaCO2升高，致Ⅱ型 呼吸衰竭［4］。2010 年1 月至2012 年1 月，泰州市人民醫(yī)院對收治的160 例呼吸衰竭患者在治療上根據(jù)呼吸衰竭的類型和病因制訂個(gè)性化治療方案，取得了一定的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2010 年1 月至2012 年1 月在泰州市人民醫(yī)院收治的呼吸衰竭患者160 例，男94 例，女66例，年齡26～75 歲，平均52.8 歲。 臨床表現(xiàn)：均有不同程度呼吸功能障礙表現(xiàn)，如呼吸運(yùn)動(dòng)（頻率、節(jié)律、深度）改變，PaO2下降，皮膚黏膜發(fā)紺，CO2升高致血壓上升、脈搏加快等血液循環(huán)系統(tǒng)改變。 動(dòng)脈氣血分析：PaO2＜8.00 kPa， PaCO2正常（＜6.67 kPa）為Ⅰ型呼吸衰竭者70 例；PaO2＜8.00 kPa，且PaCO2＞6.67 kPa 為Ⅱ型呼吸衰竭者90 例，其中62 例患者PaCO2＞6.67 kPa、pH 在正常范圍（7.35～7.45）內(nèi)，為代償性呼吸性酸中毒；28 例PaCO2＞6.67 kPa，pH＜7.35，為失代償性呼吸性酸中毒［5］。 行肺功能檢查均提示有重度阻塞性通氣功能障礙，其中56 例患者同時(shí)合并有彌散功能障礙及限制性功能障礙。 X 線胸片檢查示：肺氣腫、支氣管-肺部感染征、氣胸、肺水腫、胸腔積液等征像。 將160 例患者按照呼吸衰竭進(jìn)展的緩急分為急性呼吸衰竭（呼吸衰竭發(fā)生發(fā)展迅速，致病因素嚴(yán)重影響通氣換氣功能，74 例）和慢性呼吸衰竭（病情緩慢進(jìn)展，86 例）。 急性呼吸衰竭中嚴(yán)重肺部感染所致10 例，胸部外傷嚴(yán)重累及呼吸肌或肺組織14 例，尿毒癥或肺癌胸膜腔積液短期內(nèi)大量增多18 例，自發(fā)性氣胸8 例，心源性肺水腫6 例， 重度中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染累及呼吸中樞6例，其他病因12 例；慢性呼吸衰竭中慢性阻塞性肺病（COPD） 64 例，間質(zhì)性肺疾病8 例，硅肺、石棉肺6 例，其他疾病8 例。

1.2 治療方法

160 例患者中面罩給氧82 例， 鼻導(dǎo)管吸氧42例，行機(jī)械通氣輔助呼吸56 例，使用呼吸興奮劑尼可剎米者40 例。 急性呼吸衰竭有感染的患者應(yīng)用敏感抗生素抗感染治療，抽吸胸腔積液或閉式引流吸取積液和氣胸；外傷肺挫裂者積極手術(shù)，在處理這些原發(fā)病的同時(shí)，改善通氣換氣功能。 慢性呼吸衰竭患者在口鼻（面）罩吸氧及有效機(jī)械通氣的同時(shí)，積極進(jìn)行抗感染、祛痰、氣道分泌物引流、擴(kuò)張支氣管、糾正電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)支持等綜合治療。

2 結(jié)果

本組160 例患者經(jīng)積極救治后6 例死亡（嚴(yán)重胸部外傷、肺挫裂傷搶救無效4 例，尿毒癥全身多器官功能衰竭2 例），病死率為3.75%。 其余154 例均存活。64 例COPD 患者急性加重期治療后病情穩(wěn)定，建議長期家庭氧療，無條件者長期規(guī)律應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥，幫助改善其生活質(zhì)量。

3 討論

3.1 呼吸衰竭的診斷

動(dòng)脈氣血分析能幫助分析呼吸衰竭類型，判斷嚴(yán)重程度，了解機(jī)體酸堿平衡情況，為合理的治療提供依據(jù)，具有高效安全、簡便易行等特點(diǎn)，是呼吸功能受損患者的常規(guī)檢查。 肺功能檢測對于譫妄昏迷、疾病嚴(yán)重而不能很好合作患者檢查有一定限制性，但其對呼吸功能，通氣、換氣能力判斷效果良好，反應(yīng)肺通氣的指標(biāo)有FEV1/FVC、肺活量（VC）、肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）及殘氣量（RV）等，其中FEV1/FVC 是評價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo)。 重度感染、氣胸、胸腔積液、COPD、肺間質(zhì)纖維化及肺癌等可能致呼吸衰竭的疾病行X 線檢查都有一定反映，X 線在呼吸衰竭的病因診斷上有很大價(jià)值。隨著支氣管鏡、胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展成熟，其在病因診斷方面也有很大的幫助。

3.2 呼吸衰竭的治療

呼吸衰竭的治療應(yīng)包括原發(fā)病治療、呼吸支持以及其他器官監(jiān)測等，而Ⅰ、Ⅱ型呼吸衰竭的治療上有一定的差異［6］。保持氣道通暢是患者氧療、機(jī)械通氣或使用呼吸興奮劑的基礎(chǔ)；舉頜抬頸法可幫助患者打開氣道，清除氣道分泌物，必要時(shí)行氣管切開插管重建呼吸道。 Ⅰ型呼吸衰竭、通氣功能受限者氧療濃度可較高，而Ⅱ型呼吸衰竭患者應(yīng)采取持續(xù)低流量吸氧，避免PaCO2抑制呼吸［7］。呼吸興奮劑對呼吸中樞受抑制的Ⅰ型呼吸衰竭效果較好，但應(yīng)用時(shí)因嚴(yán)格把握適應(yīng)證，呼吸肌疾病和Ⅱ型呼吸衰竭者不宜使用。 必要時(shí)可行機(jī)械通氣，在改善通氣的同時(shí)，能使疲勞的呼吸機(jī)得到休息，但須注意過度通氣和通氣不足等并發(fā)癥的發(fā)生，臨床上嚴(yán)格把握通氣指標(biāo)，其中無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）因并發(fā)癥少、療效肯定而逐步推廣。

綜上所述，呼吸衰竭是一相當(dāng)常見的臨床危重癥，其相關(guān)的監(jiān)護(hù)與搶救技術(shù)，尤其是呼吸支持技術(shù)的技術(shù)含量大。 因此在呼吸衰竭的救治過程中，應(yīng)充分利用現(xiàn)有的診斷手段如動(dòng)脈血?dú)狻?肺功能、影像資料及實(shí)驗(yàn)室檢查資料，對呼吸衰竭的病因、分型、嚴(yán)重程度等做一判斷。 呼吸衰竭患者在強(qiáng)調(diào)綜合治療的同時(shí)給予NIPPV 治療是非常有效的。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002,25（8）：453-460.

［2］李繼平,馬國強(qiáng),張明生.無創(chuàng)呼吸機(jī)在慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭急性加重期患者中的應(yīng)用［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2009,41（11）：1362-1363.

［3］劉廣梅.BiPAP 無創(chuàng)通氣在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者中的療效觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（25）：5429-5430.

［4］劉敘.無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并呼吸衰竭的療效分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012,33（15）：3193-3194.

［5］楊艷飛.無創(chuàng)呼吸機(jī)治療呼吸衰竭的臨床分析［J］.中國醫(yī)藥指南,2012,10（12）：170-171.

［6］劉石初.慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)正壓通氣治療的效果觀察［J］.中國醫(yī)藥指南,2012,10（12）：146-147.

［7］陳建建,張秋,吳吉鋒.慢性阻塞性肺疾病急性加重期無創(chuàng)正壓通氣治療的臨床觀察［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,12（2）：9-10.