顱外頸動脈狹窄外科治療預(yù)防腦卒中

劉長建 劉昭

腦血管疾病是老年人死亡的三大常見原因之一，在西方國家卒中的年發(fā)病率為200/10萬，其中缺血性占83%，而缺血性卒中患者中約50%有頸動脈狹窄。1905年Chiari首先報道顱外段頸動脈閉塞性病變與腦卒中有關(guān)，并指出頸動脈分叉處動脈粥樣硬化與斑塊脫落的栓子是引起缺血性腦卒中的直接原因。1953年 Strully，DeBakey相繼報道了頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)，是外科防治缺血性腦卒中的里程牌，1958年DeBakey報道了頸動脈橫斷外翻內(nèi)膜剝脫術(shù)，1996年Darling報道了頸內(nèi)動脈外翻內(nèi)膜剝脫術(shù)［1-2］。近10年來，隨著血管腔內(nèi)技術(shù)飛速發(fā)展，以及腦保護裝置的應(yīng)用，微創(chuàng)的頸動脈支架置放術(shù)(CAS)也得到廣泛推廣應(yīng)用，使頸動脈狹窄手術(shù)更加微創(chuàng)和安全。

1 顱外頸動脈狹窄的病因

主要有:動脈粥樣硬化、肌纖維發(fā)育不良、大動脈炎、外傷、動脈受壓等。頸動脈硬化閉塞癥是最常見的原因，好發(fā)于頸總動脈分叉處，也可發(fā)生于主動脈弓的分支部位。頸動脈狹窄病變造成的病理生理變化有兩方面:(1)頸動脈管腔狹窄或閉塞，致腦血管供血不足;(2)動脈硬化斑塊潰瘍微小膽固醇栓子或微血栓脫落，致遠(yuǎn)側(cè)腦血管栓塞，引起一過性腦缺血(TIA)或腦梗栓。

2 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

10多個歐美國家數(shù)十個醫(yī)療中心的協(xié)作研究(NASCET)，長達(dá)10余年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，重度狹窄(70% ～90%)，2年內(nèi)同側(cè)卒中發(fā)生率，內(nèi)科組為 26%，手術(shù)組為9%，手術(shù)組優(yōu)于內(nèi)科組;而2組中度狹窄(31% ～69%)無明顯差異;輕度狹窄(＜30%)手術(shù)組無優(yōu)勢。

2.1 CEA和CAS的主要適應(yīng)證(1)伴有TIA和曾有腦卒中發(fā)作者，并滿足以下條件之一者:① 動脈管腔狹窄＞70%;② 動脈管腔狹窄＞50%，伴有潰瘍斑塊;(2)伴有腦缺血并滿足以下條件之一者:①動脈管腔狹窄＞50%，對側(cè)亦有阻塞病灶者;② 雙側(cè)狹窄 ＞70%者;(3)無癥狀者:① 經(jīng)CT檢查證實有同側(cè)腦梗死(隱性腦卒中);②動脈管腔狹窄＞70%，擬行冠狀動脈、主動脈等大手術(shù)者。

美國心臟協(xié)會(AHA)指征:肯定指征:(1)6月內(nèi)≥1次TIA，表現(xiàn)24 h內(nèi)明顯的局限性神經(jīng)功能障礙或單盲，且頸動脈狹窄＞70%;(2)6月內(nèi)≥1次輕度非殘性卒中，癥狀或體征持續(xù)超過24 h，且頸動脈狹窄＞70%。相對指征:(1)無癥狀性頸動脈狹窄＞70%;(2)頸動脈狹窄＜70%，但處于不穩(wěn)定狀態(tài)，如表面不光整、潰瘍或血栓形成;(3)有癥狀性的CAE術(shù)后嚴(yán)重再狹窄。

2.2 禁忌證 (1)患者有嚴(yán)重的多器官功能不全無法耐受手術(shù);(2)急性心肌梗死3月內(nèi)者;(3)腦卒中發(fā)病＜3月者。但目前有學(xué)者認(rèn)為腦卒中發(fā)病時間并不是其絕對禁忌證。值得指出的是，由于CEA和CAS都是預(yù)防性手術(shù)，且有一定的并發(fā)癥，并不是所有頸動脈硬化患者均須手術(shù)治療，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

3 手術(shù)技術(shù)

目前顱外頸動脈狹窄閉塞病變的手術(shù)方法主要有:頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)、CAS等。

3.1 麻醉 CEA可以在全麻(GA)、區(qū)域麻醉(RA)伴深或淺頸神經(jīng)阻滯，以及單純局部麻醉下進行。在RA下行CEA可降低住院時間，改善圍手術(shù)期心、肺功能的穩(wěn)定，并便于手術(shù)者何時選擇轉(zhuǎn)流管。但RA下手術(shù)患者會感到不舒服或焦慮，有癲禶發(fā)作或過敏反應(yīng)的危險，對手術(shù)醫(yī)師操作也有一定影響。一項前瞻性的＞3500例的歐洲多國家研究，證明GA和RA結(jié)果之間沒有明顯差異［3］。CAS一般局部麻醉下穿刺股動脈插管下進行，對不能配合的患者也可在GA下行施。

3.2 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

3.2.1 CEA有兩種基本手術(shù)技術(shù):經(jīng)典內(nèi)膜剝脫術(shù)(sCEA)是自CCA至ICA縱行切口剝脫動脈斑塊和/或加補片血管成型;以及外翻內(nèi)膜剝脫術(shù)(eCEA)，一種改良的內(nèi)膜外翻切除術(shù)，于頸動脈分叉處斜形切斷ICA，用剝離器仔細(xì)分離增厚內(nèi)膜與外膜，將外膜向外牽拉，完整剝脫增厚的內(nèi)膜和斑塊。不管應(yīng)用何種方法，精準(zhǔn)的外科手術(shù)技術(shù)都是十分重要的，分離解剖時應(yīng)該盡量減少對頸動脈的刺激，因為粗暴的操作可造成術(shù)中腦栓塞。頸動脈血流阻斷前，患者給予70～100 U/kg肝素，全身肝素化，同時升高血壓，較原血壓水平提高20% ～30%，可減少患側(cè)腦缺血發(fā)生。首先阻斷ICA，并確保阻斷在斑塊遠(yuǎn)側(cè)正常的ICA，然后再阻斷CCA和ECA，以防后者鉗夾時造成腦栓塞。為判斷是否需要使用轉(zhuǎn)流管，RA時試驗性阻斷ICA至少3 min，觀察患者有無神志、四肢運動或腦電圖(EEG)改變;GA時可阻斷CCA和ECA，然后在頸動脈分叉下方穿刺遠(yuǎn)側(cè)CCA測量頸動脈殘端壓力，但這種方法可能有潛在腦栓塞的危險;如出現(xiàn)神志不清，四肢運動障礙，EEG提示腦缺血或頸動脈殘端壓力 ＜50 mmHg時，常需放置轉(zhuǎn)流管。

良好的腦保護措施、預(yù)防腦缺血損傷是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。術(shù)前不主張做頸動脈壓迫試驗，因壓迫試驗的結(jié)果不可靠，還可能擠壓造成頸動脈斑塊脫落，發(fā)生腦梗死。作者采用的方法有:(1)術(shù)前行腦血管造影，觀察雙側(cè)腦動脈供血，及對側(cè)動脈代償情況;(2)頸叢麻醉，可觀察患者神志，如出現(xiàn)神志障礙，可及時放置轉(zhuǎn)流管;(3)術(shù)中升高血壓，為原基礎(chǔ)血壓的120%;(4)全麻患者放置頸動脈轉(zhuǎn)流管［4］。

3.2.2 術(shù)后處理:密切觀察病人神志、血壓變化，定時用超聲多普勒檢查頸內(nèi)動脈血流情況。低分子肝素5000 U，皮下注射，每日2次，術(shù)后第5天后改用其他口服抗凝藥物。為預(yù)防術(shù)后再灌注損傷所致腦水腫，可給予甘露醇100 ml，每8 h 1次，共 2 d。

3.2.3 并發(fā)癥的防治:(1)切口出血血腫:術(shù)后密切觀察切口引流量，如＞80 ml/h，或出現(xiàn)張力性血腫，應(yīng)及時送手術(shù)室止血;(2)頸動脈血栓形成:主要原因是頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)側(cè)游離緣夾層形成或縫合不當(dāng)所致，患者可出現(xiàn)嚴(yán)重腦損害癥狀體征，應(yīng)立即手術(shù)探查，如能在2 h內(nèi)恢復(fù)腦部血供，可不發(fā)生嚴(yán)重后遺癥;(3)腦灌注損傷:常見于頸動脈重度狹窄患者術(shù)后，除對癥治療外，應(yīng)給予甘露醇脫水治療;(4)腦卒中:盡管采用了各種預(yù)防措施，神經(jīng)功能障礙仍時有發(fā)生，約2%左右，如能得到及時有效的治療，多數(shù)患者不會留下嚴(yán)重的神經(jīng)功能不全癥狀;(5)術(shù)后低血壓:較為少見，主要見于頸動脈支架置放后，頸動脈竇壓力感受器受壓，繼發(fā)血壓下降、心率減慢，可局部利多卡因阻滯或給予升壓藥物;(6)術(shù)后高血壓:約20%患者術(shù)后可出現(xiàn)一過性高血壓，如口服藥物不能控制，常需應(yīng)用硝普鈉等靜脈用藥，以免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥;(7)顱神經(jīng)損傷:術(shù)中易損傷的神經(jīng)有舌下神經(jīng)及其降支、面神經(jīng)下頜緣支、喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血，操作輕柔，注意保護每一神經(jīng)組織;(8)假性動脈瘤:常見于動脈補片成形術(shù)后，根據(jù)病情可行急癥或擇期手術(shù)修補或試用覆膜封閉假性動脈瘤破口。

3.3 頸動脈支架置放術(shù)

3.3.1 手術(shù)方法:經(jīng)股動脈穿刺插管，先行主動脈弓和全腦血管造影了解頸動脈狹窄部位和程度，并測量動脈口徑。全身肝素化后，置放8F導(dǎo)引管入頸總動脈，經(jīng)導(dǎo)引管將帶有頸動脈保護傘的導(dǎo)絲越過動脈狹窄段，至正常頸內(nèi)動脈內(nèi)，打開保護傘，再根據(jù)病變的狹窄程度決定是否行球囊擴張，于病變處放置適當(dāng)口徑的支架，一般選用自膨支架，口徑較正常頸總動脈大10%～20%，上下兩端各超過病變段1 cm，收回保護傘和導(dǎo)絲。Theron等1996年首先昌導(dǎo)使用球囊腦保護技術(shù)后，又有一些新型腦保護傘應(yīng)用于臨床［5］。

3.3.2 術(shù)后處理:術(shù)后3～5 d給予低分子肝素抗凝，以后長期口服腸溶阿司匹林、噻氯匹啶或氯吡格雷等抗血小板聚集治療。

3.3.3 并發(fā)癥防治:雖然該手術(shù)創(chuàng)傷輕微，但仍發(fā)生一些較為嚴(yán)重的并發(fā)癥:(1)急性腦缺血:在行球囊擴張和置放支架時，可使顱內(nèi)供血驟停，出現(xiàn)腦缺血癥狀，應(yīng)盡量減少動脈阻斷時間，出現(xiàn)癥狀可囑患者咳嗽或拍打心前區(qū)，緩解不適;(2)血栓或斑塊脫落:一旦發(fā)生可出現(xiàn)腦梗死癥狀，手術(shù)操作應(yīng)輕柔，并使用腦保護裝置，給予尿激酶溶栓治療;(3)腦血管痙攣:術(shù)中導(dǎo)管和保護裝置操作時均可引起血管痙攣，有明顯癥狀者可靜脈用罌粟堿，或使用尼莫地平等;(4)心率減慢和低血壓:術(shù)中刺激頸動脈體所所致，術(shù)中備有阿托品和升壓藥品;(5)腦血管出血:由于腦血管長期處于低灌注狀態(tài)，術(shù)后血流驟增，可發(fā)生破裂出血，術(shù)后應(yīng)控制性降低血壓。

4 不同手術(shù)技術(shù)比較

多項前瞻性臨床對照研究結(jié)論［6］:(1)不推薦在大多數(shù)有癥狀的嚴(yán)重狹窄患者中應(yīng)用CAS;(2)沒有證據(jù)支持CAS作為無癥狀頸動脈狹窄的治療;(3)對CEA手術(shù)高風(fēng)險的患者CAS有一定優(yōu)勢;(4)CAS應(yīng)由經(jīng)過良好培訓(xùn)的醫(yī)生施行。但CAS仍有其優(yōu)點:微創(chuàng)手術(shù)，簡單快速，容易被患者所接受，不必在頸部作切口，減少了顱神經(jīng)損傷、感染和頸部血腫的危險性，可同時處理頸動脈、椎動脈和冠狀動脈病變，減少高?；颊叩乃劳雎实?。隨著技術(shù)的改進，CAS開展越來越廣泛，但其長期療效，尚需進一步觀察。

［1］DeBakey ME，Crawford ES，Cooley DA，et al.Surgical considerations of occlusive disease of innominate，carotid，subclavian，and vertebral arteries［J］.Ann Surg，1959，149(5):690-710.

［2］Darling RC 3rd，Paty PS，Shah DM，et al.Eversion endarterectomy of the internal carotid artery:technique and results in 449 procedures［J］.Surgery，1996，120(4):635-640.

［3］Lewis SC，Warlow CP，Bodenham AR，et al.General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery(GALA):a multicentre，randomized controlled trial［J］.Lancet，2008，372(9656):2132-2142.

［4］劉長建，黃佃，王煒，等.頸動脈外翻內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動脈硬化狹窄［J］.中華外科雜志，2005，43(7):1-3.

［5］陳星宇，李慎茂.頸動脈支架治療［J］.介入放射學(xué)雜志，2007，16(8):563-577.

［6］Silver FL，Mackey A，Clark WM，et al.Safety of stenting and endarterectomy by symptomatic status in the carotid revascularization endarterectomy versus stenting trial(CREST)［J］.Stroke，2011，42(3):675-680.