慢性乙型肝炎病毒感染者抗病毒治療的現(xiàn)狀與思考

毛青

慢性HBV感染的表現(xiàn)紛繁復(fù)雜，從免疫耐受狀態(tài)到不同程度的肝炎、肝硬化、肝癌等，不同臨床表現(xiàn)的治療方案存在差異。就慢性乙型肝炎、肝硬化而言，抗病毒作為根本治療措施已形成共識(shí)。無(wú)論是干擾素（interferon，IFN）還是核苷（酸）類似物【nucleos(t)ide analogs，NUCs】均能起到抑制病毒復(fù)制，從而阻止肝臟炎癥、壞死和纖維化病變進(jìn)展，減少和防止肝硬化和肝細(xì)胞癌的發(fā)生，最終實(shí)現(xiàn)提高患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生命的目的。但由于基礎(chǔ)研究的滯后，慢性HBV感染的治療尚未取得實(shí)質(zhì)上的突破，現(xiàn)有藥物均不能徹底清除病毒，而且在未來(lái)的5～10年內(nèi)也難以實(shí)現(xiàn)突破。因此，臨床醫(yī)生在現(xiàn)階段必須加強(qiáng)臨床研究，以解決目前抗HBV治療中出現(xiàn)的諸多實(shí)際問(wèn)題。

一、慢性HBV感染者抗病毒治療已取得的主要共識(shí)

（—）慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒治療具有長(zhǎng)期性 CHB是一種進(jìn)展性疾病，HBV的持續(xù)存在和不斷復(fù)制是導(dǎo)致病情進(jìn)展的根本原因。2005年我國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南》提出，CHB治療的總體目標(biāo)是最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV[1]。然而，經(jīng)過(guò)近10多年的經(jīng)驗(yàn)累積，鑒于目前所有抗病毒治療的藥物只能抑制而不能徹底清除HBV，國(guó)際或我國(guó)的指南均明確提出總體目標(biāo)是最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV復(fù)制[2～4]。對(duì)CHB抗病毒治療療程的看法也更加趨于延長(zhǎng)（對(duì)于HBeAg陰性者更是如此）。IFN的療程已從最初的6個(gè)月延長(zhǎng)至 1年或更長(zhǎng)。對(duì)于NUCs的療程，我國(guó)2010年的指南強(qiáng)調(diào)HBeAg陽(yáng)性CHB患者的療程至少2年，HBeAg陰性者的療程至少2.5年[5]。而2012年《亞太地區(qū)慢性乙型肝炎處理指南》更強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期治療的重要性，針對(duì)失代償期肝硬化和肝癌患者則強(qiáng)調(diào)終身治療[6]。

（二）優(yōu)化治療有利于降低NUCs的耐藥發(fā)生率 多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)，NUCs治療CHB患者的早期病毒學(xué)應(yīng)答與長(zhǎng)期療效相關(guān)。早期HBV DNA應(yīng)答好的患者其遠(yuǎn)期療效也好，病毒耐藥發(fā)生率低；相反，早期HBV DNA下降緩慢的患者往往預(yù)示著遠(yuǎn)期療效差，更容易發(fā)生耐藥。而及時(shí)作出治療方案的調(diào)整可大大降低耐藥的發(fā)生。對(duì)于拉米夫定和替比夫定治療CHB的優(yōu)化治療方案已基本得到認(rèn)同，即動(dòng)態(tài)進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)，以12周為初步觀察點(diǎn)，24周為優(yōu)化治療點(diǎn)。若此時(shí)病毒學(xué)不完全應(yīng)答（HBV DNA≥103copies/mL），應(yīng)加用無(wú)交叉耐藥的藥物，如阿德福韋酯。而對(duì)于阿德福韋酯和恩替卡韋來(lái)說(shuō)，尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)提出優(yōu)化方案[7]。

（三）實(shí)現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者停藥后病毒學(xué)反彈率低 HBeAg陽(yáng)性的患者實(shí)現(xiàn)血清學(xué)轉(zhuǎn)換后再鞏固治療一段時(shí)間，停藥后病毒學(xué)反彈率顯著低于未實(shí)現(xiàn)血清學(xué)轉(zhuǎn)換者。因此，國(guó)際或我國(guó)的指南均將實(shí)現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換定為滿意的治療目標(biāo)或終點(diǎn)，并且指出鞏固治療的時(shí)間不少于1年，延長(zhǎng)更好。但遺憾的是，無(wú)論是IFN還是NUCs，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率均不高，IFN治療1年結(jié)束時(shí)僅30%左右發(fā)生血清轉(zhuǎn)換，延長(zhǎng)療程至72～96周，累積HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率可提高至40%～50%；而即使應(yīng)用NUCs治療3年時(shí)，累積HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率也不足40%[6]。如何提高抗病毒治療患者HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率是亟待解決的問(wèn)題。

（四）妊娠中晚期應(yīng)用妊娠B級(jí)NUCs可有效降低孕婦體內(nèi)病毒載量，顯著減少母嬰傳播 大量研究表明，新生兒出生后常規(guī)應(yīng)用乙肝疫苗及免疫球蛋白仍有10%左右感染HBV。而孕婦外周血HBV載量是母嬰傳播的最重要因素，病毒載量在1×106copies/ml以下者，嬰兒感染的概率極低。有報(bào)道，應(yīng)用替比夫定治療妊娠中晚期孕婦以阻斷母嬰傳播安全有效，新生兒零感染[8]。因此，2012年《亞太地區(qū)慢性乙型肝炎處理指南》規(guī)定，對(duì)已懷孕者要檢測(cè)HBV DNA水平。如果其HBV DNA水平高于2×106IU/ml，相當(dāng)于我國(guó)的1×107copies/ml，建議在妊娠最后 3個(gè)月（last trimester）使用妊娠B級(jí)NUCs（替比夫定或替諾福韋）抗病毒治療，以阻斷母嬰傳播。從現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)看，后3個(gè)月應(yīng)用抗病毒藥可通過(guò)顯著降低病毒載量，減少母嬰傳播的發(fā)生率。但由于母親用藥時(shí)往往處于免疫耐受狀態(tài)，分娩后母親何時(shí)停藥尚需臨床研究提供證據(jù)支持。此外，妊娠前是否開(kāi)始服用抗病毒治療也缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

（五）對(duì)處于免疫耐受期和免疫控制期的患者盡量維持“和平共處”狀態(tài) 對(duì)處于免疫耐受期的HBV攜帶者及肝功能正?；蜉p微異常的病人，機(jī)體尚不具有特異性抗病毒免疫功能，若盲目使用抗病毒和免疫調(diào)節(jié)藥物則難以奏效。因此，一般不主張進(jìn)行抗病毒治療。即使應(yīng)用某些免疫調(diào)節(jié)治療在部分病例有可能促進(jìn)輕微的免疫應(yīng)答，但遠(yuǎn)不足以達(dá)到滿意抑制病毒的目的。對(duì)于這類患者，主張減少藥物對(duì)肝細(xì)胞的額外損傷，只要定期復(fù)查，在病情無(wú)進(jìn)展的情況下不給予任何藥物，包括一些中（成）藥。

二、慢性HBV感染者抗病毒治療亟待解決的問(wèn)題和策略

（一）提高HBsAg陰轉(zhuǎn)率，實(shí)現(xiàn)NUCs的有限治療2012年EASL指南提出[9]，“在目前的抗病毒治療條件下，很少能達(dá)到理想的治療終點(diǎn)；更現(xiàn)實(shí)的治療終點(diǎn)是誘導(dǎo)持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答或維持病毒學(xué)應(yīng)答”。

盡管NUCs能有效抑制HBV復(fù)制，然而，由于HBV復(fù)制過(guò)程中要在細(xì)胞核內(nèi)形成共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA），成為HBV復(fù)制及轉(zhuǎn)錄的模板，半衰期長(zhǎng)，并可隨肝細(xì)胞再生進(jìn)入到子代細(xì)胞中，且目前尚無(wú)一種有效的藥物能夠?qū)⑵淝宄?，因此?yīng)用口服NUCs抗病毒只能希望通過(guò)延長(zhǎng)療程來(lái)使之耗竭。有研究認(rèn)為，HBV cccDNA的壽命很長(zhǎng)，堪稱與肝細(xì)胞“共存亡”，很難完全清除。有科學(xué)家根據(jù)病毒復(fù)制的數(shù)學(xué)模式推算，如果要將肝細(xì)胞內(nèi)的HBV cccDNA完全耗竭，至少需要長(zhǎng)期抑制病毒14年之久。

但是追求停藥實(shí)現(xiàn)有限治療是醫(yī)生和患者的共同愿望。因此，各國(guó)學(xué)者均在探索停藥的指征和時(shí)機(jī)，以最大限度地減少病毒學(xué)反彈。以HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換為停藥指標(biāo)僅適用于HBeAg陽(yáng)性患者，且復(fù)發(fā)率較高。40歲以上患者停藥后的復(fù)發(fā)顯著高于青年患者，這組患者治療終點(diǎn)的選擇面臨困境[10]。只有HB-sAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換才標(biāo)志著抗病毒治療CHB的完全應(yīng)答，可能成為CHB患者治療的終點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)抗病毒治療的有限療程。因此，歐洲肝病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南建議將HBsAg轉(zhuǎn)陰作為CHB患者治療的一個(gè)替代的治療終點(diǎn)。

我國(guó)大部分慢性HBV感染者來(lái)自母嬰傳播和幼年感染，其自然史一般經(jīng)歷4個(gè)階段，即免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期及再活動(dòng)期。目前的藥物僅在免疫清除期開(kāi)始使用才能獲得滿意的療效。因此，抓住這一時(shí)期進(jìn)行治療是提高HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率，以及實(shí)現(xiàn)HBsAg血清學(xué)陰轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵。即便如此，實(shí)現(xiàn)HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的概率仍僅在5%以下。因此，探索促進(jìn)并提高HBsAg轉(zhuǎn)陰治療的新方案迫在眉睫。已有一些有前景的探索性新方法，如先用NUCs（如ETV）治療，待病毒載量降低后再重疊或序貫IFN治療，或NUCs經(jīng)治的HBeAg陽(yáng)性患者在停藥反彈后用IFN再治療，均可提高HBsAg血清學(xué)陰轉(zhuǎn)率[11]。對(duì)于HBeAg陰性低病毒載量的處于免疫控制期的感染者可使用IFN治療等。

（二）如何提高IFN的應(yīng)答率 在實(shí)際臨床應(yīng)用中，IFN治療1年時(shí)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率僅為30%左右。如何提高IFN的療效，是臨床醫(yī)生關(guān)注的熱門課題。筆者認(rèn)為，以下幾個(gè)方面值得探討：其一，合理選擇患者。IFN治療應(yīng)答的預(yù)測(cè)因子包括年齡、基線ALT、HBV DNA、HBsAg水平、肝臟炎癥活動(dòng)指數(shù)（HAI）和HBV基因型等。一般來(lái)說(shuō)，年齡低于40歲，基線ALT水平為5～10倍上限值（ULN），HBV DNA水平≤1×106copies/ml，HBsAg水平相對(duì)較低，有較高的HAI，基因型為B型（我國(guó)主要有B、C、D三種基因型）的人群選擇IFN治療較為適宜[12]。此外，IFN也適用于代償期肝硬化患者，其獲得的療效與無(wú)肝硬化患者相同，甚至有更好的應(yīng)答效果，而不良反應(yīng)相似[13]；其二，加用免疫調(diào)節(jié)劑。有臨床研究發(fā)現(xiàn)IFN聯(lián)合胸腺素α1可提高IFN應(yīng)答率[14，15]。在多個(gè)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，胸腺素α1能促進(jìn)T淋巴細(xì)胞的成熟，增加T淋巴細(xì)胞分泌IFN、IL-2，IL-3等淋巴因子，同時(shí)增加T淋巴細(xì)胞表面淋巴因子受體水平。此外，胸腺素α1能激活CD4細(xì)胞，影響自然殺傷細(xì)胞（NK）前體細(xì)胞募集，改善機(jī)體免疫狀態(tài)。但兩者聯(lián)合應(yīng)用的療效尚需大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證，且確切機(jī)制有待進(jìn)一步研究；其三，尋找IFN應(yīng)答相關(guān)分子標(biāo)志。治療前若能有效預(yù)測(cè)患者對(duì)IFN的應(yīng)答率，不僅有助于提高療效、減少不良反應(yīng)，而且可以節(jié)約治療費(fèi)用。在預(yù)測(cè)干擾素治療效果方面，除了上述合適患者的選擇外，一些分子標(biāo)志物也同樣對(duì)治療效果有預(yù)測(cè)價(jià)值。最近有研究發(fā)現(xiàn) IL-28B在 rs12980275位點(diǎn)基因型AA（vs.AG/GG）和 rs.12979860位點(diǎn)基因型CC（vs CT/TT）與HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換和 HBsAg血清學(xué)清除顯著相關(guān)[16]。此外還發(fā)現(xiàn)，HBV前C區(qū)基因G1896A突變株感染患者對(duì)IFN-α的暫時(shí)和持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答均有抵抗；HBV基本核心啟動(dòng)子（BCP）區(qū)突變可影響CHB患者對(duì)IFN-α治療的療效；外周血單個(gè)核細(xì)胞IFN-α/β受體表達(dá)水平是預(yù)測(cè)IFN-α應(yīng)答的一個(gè)正相關(guān)的因素，IFN-α治療應(yīng)答者肝細(xì)胞IFN-α/β受體表達(dá)水平顯著高于無(wú)應(yīng)答者[17]。不過(guò)，這些分子標(biāo)志物因尚未得以在大規(guī)模臨床試驗(yàn)中證實(shí)，且檢測(cè)技術(shù)難度較大，故尚難以臨床應(yīng)用。

（三）NUCs聯(lián)合抗炎保肝藥物的必要性和療效 在CHB患者的治療中，抗炎保肝藥物的作用似乎在被弱化。在長(zhǎng)期抗病毒治療的患者中，即使HBV DNA陰轉(zhuǎn)，仍有少部分患者ALT輕度增高，故兩者聯(lián)合治療值得研究。已有的研究包括雙環(huán)醇、甘草酸類藥物和水飛薊類藥物聯(lián)合NUCs。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)比較了雙環(huán)醇片聯(lián)合阿德福韋酯與單用阿德福韋酯治療CHB的療效，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療改善肝功能及肝組織學(xué)Knodell評(píng)分更快、更強(qiáng)[18]。但由于缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)格、大樣本的前瞻性研究結(jié)果，未能獲得較高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。

（四）初始聯(lián)合治療的適應(yīng)征有待進(jìn)一步完善 最近幾年，采用不同藥物進(jìn)行初始聯(lián)合治療逐漸增多，包括IFN與NUCs聯(lián)合或不同種類NUCs聯(lián)合。隨著臨床證據(jù)的不斷積累，聯(lián)合抗病毒治療的策略更加受到重視和肯定。但并非所有的CHB患者都應(yīng)采取初始聯(lián)合治療的策略，應(yīng)根據(jù)患者疾病進(jìn)展程度和臨床特點(diǎn)進(jìn)行篩選?？偟膩?lái)講，對(duì)于高病毒載量（DNA≥1×108copies/ml）且低水平 ALT（2倍～5倍 ULN）的HBeAg陽(yáng)性患者、失代償期肝硬化患者，可考慮初始聯(lián)合治療。此外，有證據(jù)表明，曾經(jīng)使用過(guò)拉米夫定的患者再用原藥或恩替卡韋治療時(shí)耐藥的發(fā)生率均高于聯(lián)合用藥[19]。因此，當(dāng)此類患者需要再次抗病毒治療時(shí)，建議采用聯(lián)合治療的方案。

（五）多耐藥患者的處理 在長(zhǎng)期應(yīng)用抗病毒藥物過(guò)程中，因不規(guī)范治療、患者依從性差、缺乏快捷敏感的監(jiān)測(cè)耐藥方法等，耐藥問(wèn)題逐漸突顯，已成為抗HBV治療失敗的主要原因[20]。由于我國(guó)早期只有拉米夫定上市，可選擇的藥物有限，多重耐藥HBV感染常出現(xiàn)在拉米夫定耐藥后阿德福韋酯或恩替卡韋序貫治療的患者中。這些患者目前的補(bǔ)救治療或?yàn)閾Q用更強(qiáng)效、高基因屏障的替諾福韋、或?yàn)樘嬷Z福韋聯(lián)合ETV、或加大劑量、或加用IFN、或無(wú)奈被迫停藥，上述均缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

（六）加大或減少用藥劑量的隱憂 半量或加倍量的NUCs應(yīng)用均存在風(fēng)險(xiǎn)，前者可能誘發(fā)耐藥，后者可能加重副作用。更重要的是采用這兩種方法均為醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，缺乏多中心的臨床研究提供依據(jù)，因此暫不建議采用。

（七）新藥研發(fā) 與抗HIV藥物的研發(fā)相比，抗HBV的新藥進(jìn)展緩慢。2008年替諾福韋酯在美國(guó)被批準(zhǔn)用于CHB的治療后，再無(wú)新藥上市。目前，處于臨床試驗(yàn)階段的新藥有LB80380，它與阿德福韋酯和替諾福韋酯同屬一類亞組。從I期和II臨床試驗(yàn)來(lái)看，該藥對(duì)于CHB的初治患者以及拉米夫定耐藥患者所產(chǎn)生的抗病毒效果都很強(qiáng)，而同樣作為無(wú)環(huán)磷酸鹽的一種，預(yù)計(jì)其耐藥率也會(huì)很低。國(guó)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的葉下珠、苦參素、豬苓多糖、蘆薈多糖等單味或復(fù)方抗HBV藥物的療效亟待進(jìn)一步證實(shí)。此外，調(diào)節(jié)機(jī)體特異性免疫為主要特征的治療性疫苗正處于研究中。

最近，北京生命科學(xué)研究所李文輝博士率領(lǐng)的科研團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)了鈉離子-?；悄懰峁厕D(zhuǎn)運(yùn)多肽（NTCP）能與HBV包膜蛋白的關(guān)鍵受體結(jié)合域發(fā)生特異性相互作用[21]。這是世界上首次發(fā)現(xiàn)HBV受體可成為防治HBV感染藥物研發(fā)的新靶點(diǎn)。

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