醫(yī)療總額預付體制下打造區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體的探索——以重慶三峽中心醫(yī)院為例

□ 鄒小芬

醫(yī)療聯(lián)合體是由一所三級醫(yī)院，聯(lián)合一定區(qū)域范圍內(nèi)的二級醫(yī)院、衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)組成，居民則選擇就近聯(lián)合體簽約就醫(yī)，在社區(qū)首診，逐級轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化整合利用。2013年重慶全面啟動醫(yī)?？傤~預付制，由于城鄉(xiāng)二元分割和市場主導資源配制等因素，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源嚴重失衡，存在大醫(yī)院看不上病、小醫(yī)院看不好病的狀況，為逐步引導患者分級就診，進一步緩解“看病難、住院難、看病貴”問題，重慶三峽中心醫(yī)院作為重慶市唯一區(qū)域性醫(yī)療中心，對建立醫(yī)療聯(lián)合體方面做了一些思考和探索。

一、建立醫(yī)療聯(lián)合體的必要性

衛(wèi)生改革是個永恒的話題。衛(wèi)生部從今年開始將選擇若干大中型城市，建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體（以下稱”醫(yī)聯(lián)體”），以大型公立醫(yī)院的技術(shù)力量帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力提升并共同發(fā)展。在今年1月21日召開的2013年全國醫(yī)療管理工作電視電話會議上，衛(wèi)生部副部長馬曉偉表示，2013年將通過建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體推動分級診療格局形成，同時形成倒逼機制，促進相關(guān)部門完善管理、補償、運行、監(jiān)管等配套政策。醫(yī)療聯(lián)合體主要是針對不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，通過在縱向或橫向的資源整合所形成的醫(yī)療組織。如江蘇鎮(zhèn)江市成立的江蘇康復醫(yī)療集團，北京市以朝陽醫(yī)院為核心成立的醫(yī)療聯(lián)盟等，大體都屬于這類組織。

在德國、臺灣相繼成功實行醫(yī)?？傤~預付制后，我國各地也相繼推出醫(yī)保總額預付制?？傤~預付是基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的一種方式，通常指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商，確定在一定時期內(nèi)支付給醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險費用總額，并預付給醫(yī)療機構(gòu)包干使用，其對醫(yī)?；饘嵭锌傤~預算管理，變后付制為預付制、事后監(jiān)管為事前控制、被動管理為自我約束。此項制度對于中小型醫(yī)院來說，由于醫(yī)保、新農(nóng)合病人所占的比重較大，導致醫(yī)院可能在短時間內(nèi)將預付總額使用完后，采取拖延治療甚至推諉醫(yī)保病人等現(xiàn)象來避免超出總額預算，給醫(yī)療服務(wù)改革帶來十分消極的影響。新形勢下，重慶三峽中心醫(yī)院作為渝東北片區(qū)的首批新三甲醫(yī)院，整合城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮城市三甲醫(yī)院的主導作用，逐漸統(tǒng)籌帶動基層醫(yī)院的發(fā)展，推動醫(yī)保總額預付下打造醫(yī)療聯(lián)合體勢在必行。

二、打造區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體的基礎(chǔ)

（一）集團化醫(yī)院規(guī)模格局

醫(yī)院地處重慶第二大城市——萬州區(qū)，輻射服務(wù)渝東北及鄂西800余萬人口，建于1929年，始終堅持“醫(yī)德立院、科技興院、文化強院”辦院宗旨，在萬州區(qū)委、區(qū)政府的高度重視和大力支持下，搶抓機遇，乘勢而上，取得了前所未有的跨越式發(fā)展。2002年成功創(chuàng)建國家三級甲等醫(yī)院以來，醫(yī)院針對存在的不足，按照PDCA循環(huán)系統(tǒng)持續(xù)整改，待2011年衛(wèi)生部新三甲標準出臺時，醫(yī)院已經(jīng)搶先一步編撰上百萬字的《重慶三峽中心醫(yī)院管理細則》，印發(fā)了《重慶三峽中心醫(yī)院應(yīng)急預案匯編》、《三級綜合醫(yī)院評審標準細則》、《臨床醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會200問》、《護理人員應(yīng)知應(yīng)會200問》、《工作人員應(yīng)知應(yīng)會110問》，推進醫(yī)院管理規(guī)范化、標準化、科學化和精細化的進程，2012年10月迎接衛(wèi)生部組織的28位專家檢查時，受到專家一致好評，順利通過了新三甲評審。

全院現(xiàn)有上崗職工4042人，其中：在職高級醫(yī)學專業(yè)技術(shù)人員293人，高級行政后勤管理人員47人，享受國務(wù)院政府特殊津貼的醫(yī)學專家10人，醫(yī)學院校碩士研究生導師7人，博士、碩士研究生218人。

截至目前，醫(yī)院總占地面積400畝，是2000年的5.72倍；總建筑面積50萬平方米，是2000年的5.69倍；總資產(chǎn)評估33億元，是2000年的55倍；2012年門診220萬人次，是2000年的5.24倍，預計出院7萬人次，是2000年的4.17倍；編制床位2270張，是2000年的3.5倍。近年來，現(xiàn)代化的門診、住院綜合大樓、科技綜合大樓相繼拔地而起，平湖分院、百安分院、兒童分院、御安分院、口腔分院、腫瘤分院、急救分院陸續(xù)投入運行，就醫(yī)患者人均凈面積達10多平方米，就醫(yī)環(huán)境干凈、舒適、整潔，醫(yī)院硬件不斷上檔升級，已形成“一總八分、合理布局、統(tǒng)籌統(tǒng)管、高效低耗”的醫(yī)療集團化發(fā)展格局。

（二）區(qū)域性聯(lián)合體軟硬實力優(yōu)勢

醫(yī)院擁有7個國家級醫(yī)學專業(yè)中心，1個國家863計劃參與項目，1個國家中醫(yī)藥管理局十二五重點?？婆嘤椖浚?個重慶市級科研機構(gòu)、市級醫(yī)學研究中心，2個重慶市級醫(yī)學重點學科，3個重慶市級特色?？?，1個重慶市級中醫(yī)重點?？疲?個重慶市急救中心萬州分中心，17個區(qū)級重點學科，1個區(qū)級特色?？?，1個區(qū)級科研機構(gòu)。

投重資購置醫(yī)療設(shè)備5000余臺件，總價值6.5億元。其中，德國西門子128層螺旋CT、德國西門子3.0T核磁共振、德國西門子全數(shù)字化大平板DSA、飛利浦SPECT、德國西門子和醫(yī)科達直線加速器等世界領(lǐng)先的醫(yī)療設(shè)備52臺件。

醫(yī)院科教能力逐步增強，成為全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，全國首個經(jīng)國家科技獎勵辦公室批準的中國環(huán)境與健康產(chǎn)學研合作創(chuàng)新示范基地，9所醫(yī)學院校的教學醫(yī)院和實習基地，渝東北片區(qū)100所鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院聯(lián)盟指導醫(yī)院，萬州區(qū)內(nèi)15所鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院統(tǒng)籌發(fā)展師帶徒醫(yī)院。榮獲國家科技進步二等獎1項，重慶市科技進步獎一等獎1項、三等獎1項，重慶市重大科技成果獎1項。

（三）文化建設(shè)引領(lǐng)同行

歷經(jīng)八十余年歲月磨礪，在歷代職工的努力下，醫(yī)院懸壺濟世、德高醫(yī)精、名冠渝州，積淀了厚重的仁道文化，建成了匠心獨具、傳承醫(yī)院歷史和文化的元文館。作為渝東北唯一的集團化醫(yī)院，在全國率先提出“文化融入和諧醫(yī)患關(guān)系，文化融入治病，把醫(yī)院辦成提升醫(yī)患雙方、市民道德修養(yǎng)、醫(yī)學科普教育的流動大學，文化促進醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展”的新理念，將“道”和“德”作為全院文化的核心主線：總院仁道文化、平湖分院紅色文化、御安分院健康文化、百安分院三恩文化、兒童分院儒家文化。醫(yī)院傾力打造綠色生態(tài)“天人合一”的醫(yī)療環(huán)境，建成了百姓喜愛的文化大院、公園、花園、樂園，將環(huán)境、文化、醫(yī)療技術(shù)融入治療疾病、調(diào)理身心健康中，達到醫(yī)患和諧的健康就醫(yī)境界。

三峽中心醫(yī)院蟬聯(lián)2屆全國文明單位，榮獲全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進集體、全國衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生文化建設(shè)先進單位、全國百佳醫(yī)院、全國百姓放心百佳示范醫(yī)院等國家級榮譽近20項。

三、打造區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體的舉措

（一）組建醫(yī)聯(lián)體會員單位

以重慶三峽中心醫(yī)院為龍頭，立足現(xiàn)有的100所醫(yī)療聯(lián)盟為會員單位，將人才、技術(shù)、管理等資源輻射區(qū)內(nèi)、區(qū)外各級醫(yī)院，形成區(qū)域性松散型醫(yī)療聯(lián)合體。

（二）開通醫(yī)聯(lián)體綠色通道

醫(yī)療聯(lián)合體形成分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、有序就醫(yī)的格局。作為龍頭醫(yī)院率先開通四個綠色通道，第一個就是雙向轉(zhuǎn)診。聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的危重癥患者暢通轉(zhuǎn)入重慶三峽中心醫(yī)院，慢性病和康復期患者轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心延續(xù)康復治療，對于轉(zhuǎn)回會員單位的應(yīng)及時上門主動提供連續(xù)性的健康管理和醫(yī)療服務(wù)。第二個就是特殊檢查的直通車。在會員醫(yī)院不能做核磁共振、128CT、艾滋病毒檢測等，他們可以電話預約，為其優(yōu)先安排檢查，優(yōu)先出檢測結(jié)果。第三個就是定期、不定期安排專家到會員單位出診、查房。第四個就是開通遠程會診信息平臺，通過信息化的遠程手段，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生信息互聯(lián)互通，資源共享，讓醫(yī)聯(lián)體機構(gòu)享受到三級甲等醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

（三）外延優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，推動醫(yī)療資源下沉

一是選擇趕集日，定期開展義診、健康宣教活動。二是選派專家坐診。從2006年開始，醫(yī)院派出骨干醫(yī)師到雙河口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診，并為社區(qū)醫(yī)生做指導和培訓工作。三是持續(xù)開展師帶徒活動。醫(yī)院于2007年率先實施一帶一的師帶徒活動，師傅到徒弟單位開展工作2600人次，講課1200人次，手術(shù)指導1500臺次，教學查房22000人次；四是選派業(yè)務(wù)、管理骨干到萬州區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院擔任業(yè)務(wù)副院長、行政副院長，幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院積極開展專題講座、教學查房、手術(shù)帶教、病例討論、質(zhì)量評價、護理示范等方面的幫扶工作。五是每年約有10個專家到周邊4個縣級醫(yī)院長期工作。六是以掛歷為載體將醫(yī)院業(yè)務(wù)骨干的電話印制其上贈送給會員單位，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員遇有疑難雜癥可以隨時通過電話請教重慶三峽中心醫(yī)院的專家，電話不能解決的問題，專家可以報批醫(yī)務(wù)部后到會員單位進行現(xiàn)場指導。七是移動設(shè)備的投放。醫(yī)院專用健康快車上配備了先進的彩超機、心電圖機、呼吸機，可以快速到達預定會員單位進行急、危重癥不宜轉(zhuǎn)診病患的緊急檢查，及時制定可行的治療方案提供有力依托。八是不斷加大投入，改善會員單位就醫(yī)條件。醫(yī)院先后贈給會員單位B超機、DR機5臺，購置價值100萬元的500張高檔病床、配套500個床頭柜，一次性無償投入到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，改變了會員單位就醫(yī)現(xiàn)狀。

（四）著力提升醫(yī)聯(lián)體會員單位診療水平

一是接收聯(lián)合體醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員250人次免費進修，為其培養(yǎng)一批高水平的領(lǐng)軍人才和技術(shù)學科帶頭人；二是進行會員單位新進人員的規(guī)范化培訓工作；三是組織會員醫(yī)院的2300余名醫(yī)務(wù)人員前來參加醫(yī)院承辦的專委會和各類各級學術(shù)講座430次；四是與會員醫(yī)院合作開展科研、新技術(shù)、新項目10余次；五是協(xié)助13家會員醫(yī)院順利達標升級。例如我院對原云陽江口鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院在人才、技術(shù)、硬件等方面給予大力幫扶，使該院得到健康快速的發(fā)展，其門診人次增長310%，出院人數(shù)增長240%，收入增長380%，現(xiàn)該院已升格為云陽縣第二人民醫(yī)院。一系列舉措有效提升了聯(lián)合體醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)和水平，有效提高了會員醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平，填補了新技術(shù)和科研方面的空白。

四、探索區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體遇到的問題

(一）醫(yī)療聯(lián)合體組成部分發(fā)展不均衡

醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)存在醫(yī)療水平、人力資源、管理水平、服務(wù)水平以及經(jīng)濟水平發(fā)展不均的問題，這些因素影響或制約醫(yī)聯(lián)體的運轉(zhuǎn)、作用的發(fā)揮。

（二）醫(yī)療聯(lián)合體面臨信任危機，雙向轉(zhuǎn)診不順暢

“上下流通”出現(xiàn)了問題，原因是優(yōu)質(zhì)資源主要集中在城市三甲醫(yī)院但醫(yī)療費用較高，會員單位的醫(yī)療技術(shù)提升短時間內(nèi)達不到患者心目中的要求，存在患者信任度降低，所以，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診通道就顯得不是特別的順暢。