呼吸道異物治療監(jiān)護(hù)體系的建立與臨床應(yīng)用

呂巧英 于守麗 張俊紅 劉麗萍 張述華

（煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院 山東 煙臺(tái) 264000）

呼吸道異物是耳鼻咽喉科常見(jiàn)急重癥之一，多見(jiàn)于1－3歲嬰幼兒［1］。小兒呼吸道異物是耳鼻喉科常見(jiàn)的危重急癥，患兒隨時(shí)都有發(fā)生窒息、死亡的危險(xiǎn)［2］，死亡的原因有兩種，一種是異物阻塞呼吸道引起窒息死亡，另一種為異物長(zhǎng)期滯留導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命［3］。建立規(guī)范、嚴(yán)密、系統(tǒng)的預(yù)防、治療、監(jiān)護(hù)及宣教體系（主要包括預(yù)防教育、院前急救、急診初診、病房接診監(jiān)護(hù)、手術(shù)室監(jiān)護(hù)、術(shù)后監(jiān)護(hù)）來(lái)指導(dǎo)臨床活動(dòng)、確?；颊叩陌踩鞘直匾?。我院自2010年4月至2012年12月共收治235例，經(jīng)一整套的治療監(jiān)護(hù)體系的成功救治而康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 預(yù)防教育

呼吸道異物通常是由于疏忽而發(fā)生的，而且有一定的規(guī)律可循。通過(guò)提高人群的文化素質(zhì)，加強(qiáng)宣傳教育，加強(qiáng)兒童的監(jiān)護(hù)，完全可以避免異物的發(fā)生，故提高全民的安全防范意識(shí)，針對(duì)病因，積極、廣泛地開(kāi)展健康宣教，是預(yù)防呼吸道異物的有效措施。鄭麗娟等調(diào)查顯示，40%－60%的家長(zhǎng)防范小兒呼吸道異物的安全意識(shí)淡薄，而對(duì)父母及兒童進(jìn)行相關(guān)的健康教育是預(yù)防的關(guān)鍵［4－5］。父母的警惕性增高可以減少孩子接觸到危險(xiǎn)物品的機(jī)率，從而從源頭上減少疾病的發(fā)生?；純撼３Ｔ谶M(jìn)食過(guò)程中出現(xiàn)異物進(jìn)入氣管或支氣管，造成呼吸困難。其中花生在異物中占的比例最高，這也與其他資料報(bào)道相似［6］。

2 院前急救

院前急救是體現(xiàn)急救意識(shí)、爭(zhēng)取搶救時(shí)間的關(guān)鍵，直接影響患者的生存與預(yù)后。如果異物堵塞聲門(mén)或引起喉痙攣，可出現(xiàn)口唇、指甲青紫、面色青白等缺氧癥狀，患者會(huì)在數(shù)分鐘內(nèi)因窒息缺氧而死亡。此時(shí)情況十分危急，要立即對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救，使用正確的海氏手法及必要時(shí)的心肺復(fù)蘇術(shù)，可降低急性呼吸道梗阻的死亡率。在院前急救中，救護(hù)車上應(yīng)配備喉鏡、異物鉗、吸痰器、鑷子等，便于現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處理，并立即給予氧氣吸入，同時(shí)送往醫(yī)院治療，以免延誤病情。

3 急診初診

呼吸道異物多為兒童，不能陳述病情，或如果事件發(fā)生時(shí)沒(méi)有任何證人，孩子由于害怕被懲罰而隱瞞實(shí)情，在首次就診時(shí)不能提供有效的吸入史，延誤醫(yī)生做出至關(guān)重要的診斷?；颊叨嘁蛴写Q音就診于兒科或變態(tài)反應(yīng)科，而被誤診為“哮喘性支氣管炎”、“肺炎”等疾病，接診科室缺乏常識(shí)等特性導(dǎo)致該疾病漏診、誤診時(shí)常發(fā)生?；颊呔驮\后接診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)異物史，詳盡查體，盡快做出正確的診斷，并嚴(yán)密觀察患者隨時(shí)可能出現(xiàn)的呼吸道梗阻。同時(shí)協(xié)調(diào)病房、手術(shù)室、麻醉科，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，節(jié)省時(shí)間，提高搶救成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，為患者提供一條生命的綠色通道。

4 病房接診監(jiān)護(hù)

本病大多發(fā)病急驟，病情危急，護(hù)理人員必須仔細(xì)觀察病情，綜合分析，正確判斷，警惕窒息的發(fā)生?；颊呷朐汉髧?yán)密觀察生命體征，向患者家屬交代注意事項(xiàng)，配合醫(yī)師查體，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，既要關(guān)心患者的心理感受，減少患者的恐懼，又要關(guān)注患者家屬的心理感受，減少家屬的焦慮。觀察和早期發(fā)現(xiàn)、處理各種并發(fā)癥，減少死亡和后遺癥的發(fā)生。告知患者及家屬手術(shù)前后需要配合的工作，解答患者或家屬提出的疑難問(wèn)題，減輕或消除患者及家屬的緊張和焦慮情緒。

5 手術(shù)室監(jiān)護(hù)

充分的術(shù)前物品準(zhǔn)備、合適的體位及敏銳的觀察力是保證手術(shù)獲得成功、降低危險(xiǎn)性的關(guān)鍵。術(shù)前盡量避免患兒哭鬧，與患者家屬的核對(duì)采取開(kāi)放式的提問(wèn)方式，要求使用2種方法確認(rèn)患者的身份；配合手術(shù)醫(yī)師擺放合適的體位；協(xié)助麻醉師給藥，保持氣道通暢，觀察生命體征如面色、心率、血氧飽和度、血壓、胸廓起伏等；協(xié)助醫(yī)師氣管內(nèi)用藥，保管好取出的異物，交家屬。

6 術(shù)后監(jiān)護(hù)

觀察患兒術(shù)后生命體征的變化，對(duì)術(shù)后給予充分的重視，做好安全護(hù)理，防止患兒墜床，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。將患兒安全送至麻醉復(fù)蘇室或病房，途中注意觀察患兒的面色、呼吸，將患兒的頭偏向一側(cè)，防止分泌物誤吸。防范嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，讓患兒順利而平穩(wěn)的渡過(guò)危險(xiǎn)期。返回病房后，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

7 討論

呼吸道異物具有病情急，發(fā)展快，風(fēng)險(xiǎn)高，可以迅速引發(fā)呼吸道梗阻導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭；也可以造成肺不張、肺氣腫、長(zhǎng)期肺炎等特點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外報(bào)道死亡率約1.6－7%，加之疾病具有特異性，誤診或延遲診斷時(shí)常發(fā)生。雖然呼吸道異物風(fēng)險(xiǎn)高，但也是可預(yù)防的疾病，預(yù)防仍然是最好的治療手段。呼吸道異物治療的唯一辦法是盡量早期手術(shù)取出異物，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高，術(shù)前的嚴(yán)密觀察、術(shù)中的麻醉監(jiān)護(hù)、快捷有效的手術(shù)操作、術(shù)后的全面護(hù)理等等，每一個(gè)環(huán)節(jié)都充滿了風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)性。因呼吸道異物導(dǎo)致嚴(yán)重后果的頻繁發(fā)生和報(bào)道（有發(fā)生在院外的，也有發(fā)生在院內(nèi)的），故建立規(guī)范、嚴(yán)密、系統(tǒng)的預(yù)防、治療、監(jiān)護(hù)及宣教體系（主要包括預(yù)防教育、院前急救、急診初診、病房接診監(jiān)護(hù)、手術(shù)室監(jiān)護(hù)、術(shù)后監(jiān)護(hù)）來(lái)指導(dǎo)臨床活動(dòng)、確保患者的安全是十分必要的。規(guī)范的治療監(jiān)護(hù)體系的建立能有效增強(qiáng)居民的安全急救意識(shí)；為醫(yī)護(hù)人員提供呼吸道異物的診療標(biāo)準(zhǔn)、為患者及廣大群眾預(yù)防此病發(fā)生和發(fā)生后的就診程序以及緊急情況下的自我救治提供詳盡的知識(shí)和參考。

［1］李丙華，蘇立眾，徐婭榮.兒童氣管及支氣管異物418例臨床分析［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2007，15（1）：45－47

［2］梁建民 兒童呼吸道異物誤診的危害性及預(yù)防［J］中國(guó)兒童保健雜志，2006，14（4）：357

［3］王軍，王鴻波，張國(guó)仁.氣管支氣管異物103例臨床分析［J］.中外醫(yī)療，2009，79

［4］趙斯君.兒童呼吸道異物的緊急救治［M］.長(zhǎng)沙：湖南科技出版社，2010：6，205～206，244

［5］田勇泉.耳鼻咽喉－頭頸外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：233

［6］王天鐸，樊志，主編.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996.814