多發(fā)性創(chuàng)傷患者行脾切除手術(shù)的麻醉處理

姜芹

行脾切除手術(shù)治療的多發(fā)性創(chuàng)傷患者的特點(diǎn)是病情緊急，且多數(shù)病情危重，是臨床麻醉的重要組成部分，對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治能力和條件是個(gè)考驗(yàn)，此類患者的麻醉處理也有別于其他患者，麻醉前準(zhǔn)備時(shí)間短甚至根本無(wú)任何時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)備，對(duì)患者原有的合并癥往往難以全面了解，對(duì)患者存在的生理功能紊亂難以糾正，如果合并多發(fā)傷，將加重病情的復(fù)雜性，病情重，變化快，休克多，其麻醉死亡率及并發(fā)癥均高于擇期手術(shù)患者的2～3倍[1]，需要多學(xué)科協(xié)助搶救，為分析總結(jié)脾切除術(shù)的多發(fā)創(chuàng)傷患者的麻醉處理，提高臨床麻醉質(zhì)量，現(xiàn)將江蘇省贛榆縣第二人民醫(yī)院 2009年1月-2011年1月對(duì)16例創(chuàng)傷性脾切除術(shù)的麻醉處理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者16例，男12例，女4例；年齡18～60歲，平均（39±7）歲。致傷原因，車禍傷8例，砸傷及擠壓傷6例，刀刺傷2例，皆為脾破裂，合并其他部位的創(chuàng)傷，需急診行脾切除術(shù)，所有患者體重未測(cè)，ASAⅢ-V.E,X 經(jīng)術(shù)后確診有脾破裂及四肢骨折，復(fù)合傷者6例，脾破裂及多處肋骨骨折復(fù)合傷者2例，脾破裂及鎖骨骨折復(fù)合傷者2例，脾破裂及腸破裂復(fù)合傷者4例。

1.2 術(shù)前實(shí)施一系列救治措施 （1）縮短手術(shù)等待時(shí)間，準(zhǔn)確掌握手術(shù)時(shí)機(jī)；（2）確保呼吸道通暢及供氧；（3）建立多條靜脈動(dòng)通路，維持有效的灌注壓，縮短低血壓時(shí)間；（4）麻醉要求占時(shí)短，循環(huán)干擾少，能有效抑制有寄存器血反應(yīng)和患者的精神緊張和不安，避免或慎用對(duì)循環(huán)有抑制作用的麻醉藥和擴(kuò)血管藥；（5）密切觀察傷情，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

1.3 麻醉方法 本組16例患者均采用氣管內(nèi)插管全麻下進(jìn)行，術(shù)前常規(guī)肌注魯米那0.1 g，阿托品0.5 g。創(chuàng)傷性脾切除患者盡管傷勢(shì)嚴(yán)重，術(shù)前無(wú)充裕時(shí)間準(zhǔn)備，但也要在邊搶救的同時(shí)，盡可能做好如下病史的了解和檢查，受傷的病史、原因、時(shí)間、接受過(guò)何種處理，包括用藥、輸液，既往身體素質(zhì)等。入手術(shù)室后有呼吸道梗阻或有嚴(yán)重呼吸困難者，立即通暢氣道經(jīng)面罩吸O2，輔助呼吸。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）,中心靜脈穿剌置管監(jiān)測(cè)CVP，麻醉選擇快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管，麻醉誘導(dǎo)：面罩吸氧去痰，靜脈注射地塞米松5～10 mg,咪達(dá)唑侖0.025～0.05 mg/kg，芬太尼 1～3μg/kg,丙泊酚 1～2 mg/kg,阿曲ku銨0.6μg/kg,麻醉維持：丙泊酚10～30 mL/h,靜脈持續(xù)泵注瑞芬 0.05～0.4μg/kg.min,阿曲ku銨 0.6 mg/(kg.h)靜脈持續(xù)泵注。機(jī)械通氣參數(shù)潮氣量8～10 mL/kg,呼吸頻率12～16次/min，吸呼比I∶E=1∶2,術(shù)中間斷監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和血?dú)夥治觥?/p>

2 結(jié)果

術(shù)中證實(shí)，16例患者均為脾臟破裂，其中有4例合并小腸破裂，所有患者均行開腹脾切除合并小腸修補(bǔ)術(shù)，對(duì)合并四肢骨折及鎖骨骨折的患者于脾切除術(shù)后10～15 d行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，2例合并多處肋骨骨折的加強(qiáng)術(shù)后的觀察保守治療，所有患者麻醉期間生命體征平穩(wěn)，均順利手術(shù)，并康復(fù)出院

3 討論

3.1 保持呼吸道通暢及供氧 確保氣道充分開放和呼吸模式合理是創(chuàng)傷患者救治流程中首要的和最重要的步驟，因?yàn)槿毖跏俏＜吧淖钗ｋU(xiǎn)因素，該類患者術(shù)前未作禁食準(zhǔn)備，全麻誘導(dǎo)插管期易致誤吸，一旦發(fā)生誤吸，治療則很困難，應(yīng)以預(yù)防為主，采用非正壓通氣序貫快誘導(dǎo)氣管插管，可有效防止急性胃擴(kuò)張而引發(fā)反流誤吸等發(fā)生[2]，插管后氣管套管更應(yīng)立即充氣。多發(fā)肋骨骨折的患者可表現(xiàn)為呼吸困難或反常呼吸，嚴(yán)重影響氣體交換，氣胸或張力性氣胸是腦部損傷常見的呼吸困難的原因，麻醉前必須先做好胸腔穿刺或閉式引流。

3.2 確保靜脈路通暢及迅速補(bǔ)充血容量，準(zhǔn)確掌握手術(shù)時(shí)機(jī) 創(chuàng)傷性脾切除的患者常伴有出血性休克，治療越早越好，當(dāng)血壓開始下降，脈壓變窄，脈捕頻快時(shí)，提示失血量已達(dá)1000～2000 mL[3],在出血尚未止住前，應(yīng)盡量輸平衡鹽液復(fù)方氯化鈉，肢體易選擇羥乙基淀粉130、0.4氯化鈉注射液，當(dāng)出血止住后應(yīng)再輸全血。對(duì)于創(chuàng)傷性脾破裂的患者，一旦確診就應(yīng)立即手術(shù)，試圖通過(guò)補(bǔ)液。擴(kuò)容，采用升壓藥來(lái)糾正休克，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)，是危險(xiǎn)的應(yīng)強(qiáng)調(diào)一面抗休克治療一面手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)也是抗休克治療的根本措施[4]。

3.3 麻醉方法及用藥 麻醉選擇氣管插管全麻是安全，此類患者由于嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克，對(duì)麻醉耐受性差，麻醉深度以淺麻為基本原則，采用多種麻醉藥物復(fù)合的平衡麻醉，可減少各麻醉藥用量，可用少量依托咪酯或丙泊酚靜肪注射，避免使用硫噴妥鈉，因其可直接抑制心肌和擴(kuò)張外周血管，配合短效肌松藥行氣管內(nèi)插管，維持麻醉宜選擇作用時(shí)間短，起效快的麻醉藥，使術(shù)后盡早恢復(fù)意識(shí)。

3.4 密切觀察病情變化 創(chuàng)傷患者尤其是多發(fā)性創(chuàng)傷患者傷勢(shì)危重，傷情復(fù)雜，病情發(fā)展快，故麻醉醫(yī)師的處理在強(qiáng)調(diào)急的同時(shí)要盡量注意準(zhǔn)確，盡可能準(zhǔn)確判斷病情，果斷采取措施，除常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、P、SPO2、ECQ、呼吸未CO2外，盡快進(jìn)行中心靜脈穿刺置管，一是有利于快速輸血補(bǔ)液，更重要的是可隨時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，對(duì)了解患者循環(huán)血容量狀態(tài)十分重要，尿量的監(jiān)測(cè)同樣重要，既能間接估計(jì)血容量，循環(huán)功能，還可以了解腎功能情況，這對(duì)休克患者至關(guān)重要，血常規(guī)的化驗(yàn)簡(jiǎn)單方便，對(duì)大出血及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者應(yīng)定時(shí)檢查，體溫的監(jiān)測(cè)不能忽視，常以溫度探頭測(cè)量鼻咽溫，大量輸血補(bǔ)液應(yīng)注意加溫，同時(shí)調(diào)節(jié)手術(shù)間的溫度，維持患者接近正常的體溫，以防意外情況發(fā)生，有條件的醫(yī)院可進(jìn)行動(dòng)脈動(dòng)穿刺置管，以方便行血?dú)夥治龊陀袆?chuàng)動(dòng)脈血壓的監(jiān)測(cè)。

[1]王世泉,王世端.麻醉意外[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2005:173-174.

[2]馮曉東,黃冰.外傷性脾破裂失血性休克引例急診手術(shù)麻醉分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2011,16（1）:120-121.

[3]徐啟明,李文硯.臨床麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004:346.

[4]王晨麟,張坤全.32例外傷性脾破裂失血性休克病人的麻醉處理[J].海南醫(yī)學(xué),2005,16（3）:54-55.