經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療冠心病的臨床治療進(jìn)展

蒙冬生

冠心病又稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈性心臟病，是指由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上，在動(dòng)脈內(nèi)膜一些類(lèi)似粥樣的脂類(lèi)物質(zhì)堆積而成白色斑塊，即動(dòng)脈粥樣硬化病變。隨著斑塊的增多會(huì)造成動(dòng)脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛[1]。經(jīng)皮冠動(dòng)狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法，隨著醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)的不斷發(fā)展，PCI技術(shù)也得到了不斷的發(fā)展，在冠心病臨床治療中得到了廣泛的應(yīng)用。本文就這PCI治療冠心病的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 手術(shù)指征[2]

（1）慢性穩(wěn)定型冠心病有較大范圍心肌缺血證據(jù)；（2）對(duì)于不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高?；颊?，應(yīng)及早進(jìn)行介入治療；（3）急性ST段抬高性心肌梗死患者及早開(kāi)通梗死相關(guān)血管，可較好地挽救瀕死心肌，降低患者急性期的死亡風(fēng)險(xiǎn)并改善長(zhǎng)期預(yù)后。

2 治療技術(shù)

2.1 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊血管成形術(shù) 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)（PTCA）是根據(jù)病變的特點(diǎn)是采用適當(dāng)?shù)膲毫νㄟ^(guò)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈將引導(dǎo)管送至待擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈口，沿導(dǎo)引鋼絲將相應(yīng)大小的球囊送至狹窄階段進(jìn)行一定時(shí)間的擴(kuò)張，來(lái)解除狹窄，但單純采用此種技術(shù)易發(fā)生冠狀動(dòng)脈急性閉塞（術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生率3%～5%）和再狹窄（術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生率25%～50%）[3]，因此目前臨床治療中已較少單獨(dú)采用PTCA。

2.2 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù) 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)也即是心臟支架手術(shù)，是將網(wǎng)狀帶間隙的支架置入冠狀動(dòng)脈內(nèi)狹窄階段，撐開(kāi)狹窄的血管壁，使病變血管恢復(fù)暢通。這種手術(shù)方法能減少PTCA會(huì)后的血管彈性回縮，降低冠狀動(dòng)脈急性閉塞的發(fā)生率，但仍存在術(shù)后在狹窄問(wèn)題[4]，早期采用的裸金屬支架術(shù)后再狹窄發(fā)生率為20%～30%，通過(guò)在裸支架表面增加有生物相容性涂層和藥物的藥物洗脫支架將再狹窄的發(fā)生率降至10%以下，但藥物洗脫支架內(nèi)易產(chǎn)生晚期血栓。開(kāi)始是不可降解藥物洗脫支架，以Cypher和TAXUS為代表的藥物支架，即為316 L不銹鋼支架平臺(tái)+不可降解聚合物載體+抗增生藥物（如雷帕霉素、紫杉醇）模式，現(xiàn)主要為鈷鉻合金支架平臺(tái)+不可降解聚合物載體+抗增生藥物，支架小梁更纖細(xì)，再狹窄率更低。目前完全生物可降解聚合物的新型支架亦應(yīng)用于臨床，從而應(yīng)用強(qiáng)抗栓藥物時(shí)間縮短，可能減少藥物支架內(nèi)晚期血栓形成。下一代支架革命為完全可降解支架，亦正進(jìn)行深入研究中，其在治療上更接近人體結(jié)構(gòu)，符合冠狀動(dòng)脈生理。

2.3 冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù) 此種手術(shù)是根據(jù)“選擇性切割”的原理采用橄欖形的帶鉆石顆粒旋磨頭選擇性地磨除纖維化或鈣化的動(dòng)脈硬化斑塊，在嚴(yán)重狹窄伴重度鈣化的病變中應(yīng)用較為廣泛[5]。

2.4 其他 以負(fù)壓抽吸管將冠脈內(nèi)的血栓抽出的冠脈內(nèi)血栓抽吸多應(yīng)用于血栓性病變或大隱靜脈橋血管病變中[6]；支架內(nèi)再狹窄病變或顯微組織增生為主的病變通常會(huì)采用切割球囊成行術(shù)[7]；準(zhǔn)分子激光成形術(shù)、冠脈內(nèi)放射治療可用于治療再狹窄，但目前臨床應(yīng)用較少[8]。

3 介入路徑

3.1 股動(dòng)脈路徑 經(jīng)股動(dòng)脈入徑是心臟介入檢查和治療中的傳統(tǒng)方法，其穿刺成功率高，但術(shù)后須平臥24 h以上，下肢制動(dòng)，且出血、血腫、動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥發(fā)生率較高[9]。

3.2 橈動(dòng)脈路徑 橈動(dòng)脈穿刺的穿刺部位出血少，術(shù)后體位相對(duì)自由，且住院時(shí)間短、費(fèi)用少，傷口不易感染，因此目前在PCI臨床上已逐漸成為首選路徑。陳躍武等[10]經(jīng)橈動(dòng)脈路徑可滿(mǎn)足絕大多數(shù)冠心病患者的介入診療,采用橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠心病介入治療，術(shù)后局部及全身并發(fā)癥橈動(dòng)脈入徑組為5.7%，股動(dòng)脈入徑組11.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

4 臨床護(hù)理

4.1 臨床護(hù)理路徑 蹇祥玉等[11]參照香港屯門(mén)醫(yī)院PCI臨床護(hù)理路徑方法，成立以科主任和護(hù)士長(zhǎng)為骨干的臨床路徑推行小組，選擇相關(guān)人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的理論培訓(xùn)及考核，對(duì)行介入治療的冠心病患者進(jìn)行護(hù)理，護(hù)理工作漏項(xiàng)、并發(fā)癥發(fā)生率均低于行常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組（P<0.05），患者舒適度、滿(mǎn)意度均高于對(duì)照組（P<0.05），患者住院時(shí)間、臥床時(shí)間均少于對(duì)照組（P<0.01）。

4.2 心理護(hù)理 PIC治療冠心病雖有創(chuàng)傷性小的優(yōu)點(diǎn)，但作為有創(chuàng)性的一種治療方法，同時(shí)需要花費(fèi)昂貴的手術(shù)費(fèi)和術(shù)后需要長(zhǎng)期的服藥來(lái)治療，患者易產(chǎn)生了負(fù)性心理[12]。因此，在護(hù)理時(shí)給予消除患者心理障礙是提高護(hù)理質(zhì)量的主要方面。在術(shù)前、術(shù)后通過(guò)現(xiàn)身說(shuō)法講述實(shí)例增強(qiáng)患者信心，主動(dòng)接觸患者心理，指導(dǎo)患者穩(wěn)定情緒和自我調(diào)節(jié)并在護(hù)理上給予更多的關(guān)注，能有效地降低患者在術(shù)前的心理反應(yīng)及負(fù)面情緒，提高患者治療過(guò)程滿(mǎn)意度[13]。

4.3 音樂(lè)干預(yù) 現(xiàn)代科學(xué)研究表明[14-15]，音樂(lè)聲波有規(guī)律的頻率變化作用與大腦邊緣系統(tǒng)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、非特異投射系統(tǒng)等通過(guò)中樞整合，產(chǎn)生心理生理效應(yīng)，在傾聽(tīng)音樂(lè)時(shí)患者情緒在音樂(lè)情態(tài)的誘發(fā)中，獲得釋放與抒發(fā)，積極的情緒強(qiáng)化、消極的情緒弱化，通過(guò)音樂(lè)抒發(fā)情感，能興奮自主神經(jīng)系統(tǒng)，減輕或消除焦慮。王建輝等[16]對(duì)54例接受PCI治療的冠心病進(jìn)行音樂(lè)干預(yù)，音樂(lè)干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組病人的焦慮發(fā)生率明顯下降(18.5%)，干預(yù)前后病人S-AI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是恢復(fù)心肌血流再灌注，治療冠心病的一種方法和策略[17]，具有對(duì)患者創(chuàng)傷小、治療效果明顯、死亡率較低等特點(diǎn)，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生幾率小，是治療冠心病的重要方法，在臨床上應(yīng)用廣泛。

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