骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素及干預(yù)對(duì)策

劉貴芳 史金紅

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院門(mén)診 寧夏 銀川 750004）

下肢深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是骨科患者術(shù)后常見(jiàn)的、嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。有資料顯示，外科手術(shù)后出現(xiàn)DVT的發(fā)生率為10%～80%［1］。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道［2］，其中骨科擇期手術(shù)后DVT的發(fā)生率約為52%，以老年尤為多見(jiàn)。DVT可并發(fā)致命的肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）及影響患者生活質(zhì)量的下肢深靜脈血栓后綜合征。由于術(shù)后發(fā)生的深靜脈血栓大多無(wú)癥狀或癥狀輕微易被忽視，因此，分析骨科術(shù)后DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并采取相應(yīng)的干預(yù)對(duì)策，以其達(dá)到消除或減少誘因，降低患者痛苦和病死率，提高生活質(zhì)量的目的。

1 危險(xiǎn)因素分析

1．1 與患者自身有關(guān)的因素

1．1．1 年齡流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)，DVT的發(fā)生率隨著年齡的增大而升高。Rosendaal［3］指出：14歲以下的兒童DVT發(fā)生率為0．006‰，40～50歲為0．7‰，可能的原因包括：老年人活動(dòng)減少、肌張力減低、慢性病增多、凝血因子活性增高、常合并多系統(tǒng)器官的生理性退變或器質(zhì)性病變，使血液處于高凝狀態(tài)等。

1．1．2 性別女性患者有發(fā)生DVT的特殊因素，原因在于凝血系統(tǒng)對(duì)雌激素非常敏感，可引起PAI－1降低，血液粘稠度、纖維蛋白原、Ⅶ因子和X因子、血小板黏附和聚集等增加。

1．1．3 疾患及手術(shù)類(lèi)型不同類(lèi)型的疾患及手術(shù)DVT發(fā)生率有很大差異。如髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)矯形術(shù)后DVT的發(fā)生率為30～50%［3］；全髖關(guān)節(jié)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率為50～60%［4］；脊髓損傷引起截癱者為75%～80%［5］；骨腫瘤患者術(shù)后，除了與其他手術(shù)相同的危險(xiǎn)因素外，還包括腫瘤組織釋放組織凝血活酶樣物質(zhì)、腫瘤機(jī)械性阻塞靜脈等。

1．1．4 生理解剖關(guān)系以左側(cè)肢體多見(jiàn)，為右側(cè)的2～3倍［6］。左髂總靜脈解剖上受右髂總動(dòng)脈騎跨，其遠(yuǎn)側(cè)血液回流相對(duì)較慢，部分人群左髂總靜脈內(nèi)還有粘連帶狀結(jié)構(gòu)，造成左下肢DVT的發(fā)生率高于右下肢［7］。

1．1．5 體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%以上者，與引起DVT的因素有關(guān)［8］。

1．1．6 脂蛋白（a）：測(cè)定脂蛋白（a）［Lipoprotein（a），LP（a）］正常值ELISA法：〈300mg／L，LP（a），值大于正常時(shí)，有促進(jìn)血栓形成的作用，可見(jiàn)于手術(shù)、創(chuàng)傷后［9］。

1．2 與手術(shù)和麻醉有關(guān)的因素：①血流異常：手術(shù)過(guò)程中的靜臥和術(shù)后長(zhǎng)期制動(dòng)（＞4d），易導(dǎo)致下肢靜脈通過(guò)下肢肌肉泵回流作用減弱，下肢豐富的靜脈竇亦使血流停滯形成血栓［10］。②血管壁損傷：手術(shù)前、中、后，機(jī)體都處于應(yīng)激狀態(tài)，加之手術(shù)本身對(duì)局部組織的損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，促使膠原和基底膜暴露，致組織因子釋放，促進(jìn)血小板聚集，同時(shí)刺激內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)，致血栓形成。③血液成分異常：手術(shù)導(dǎo)致組織因子進(jìn)入血液循環(huán)，促使凝血因子活化，血液凝固度增高。研究顯示：下肢末梢的血液循環(huán)在手術(shù)開(kāi)始后即下降至正常時(shí)的75%左右，主要為麻醉藥物導(dǎo)致肌肉松弛，使其緊張性喪失所致。125I－纖維蛋白原掃描顯示，50%的患者術(shù)中即有靜脈凝血，并于術(shù)后形成血栓［8］。④全身麻醉下手術(shù)時(shí)間≥30min是DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。

1．3 客觀因素：①機(jī)械性損傷：靜脈內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間留置塑料導(dǎo)管［11］或反復(fù)穿刺靜脈。②化學(xué)性損傷：靜脈輸入大量的血液制品、有刺激性的液體及藥物，如高滲營(yíng)養(yǎng)液、抗生素、化療藥、造影劑等均不同程度地激惹靜脈內(nèi)膜。③感染性損傷：細(xì)菌血行感染可誘發(fā)靜脈血栓形成。④術(shù)后濫用止血藥。

2 干預(yù)對(duì)策

2．1 醫(yī)護(hù)人員思想高度重視，術(shù)前做好預(yù)防性護(hù)理宣教對(duì)具有高危因素的患者，如高齡、女性、肥胖、吸煙、惡性腫瘤、心功能不全、高血脂癥、尤其是行左下肢手術(shù)者，術(shù)前詳細(xì)講解術(shù)后易發(fā)生DVT的原因、后果及預(yù)防方法，使其主動(dòng)配合治療護(hù)理；積極治療原發(fā)病：如術(shù)前糾正心功能不全、行降血脂治療等；吸煙者術(shù)前戒煙；給予低膽固醇、低鹽、低脂、清淡［12］、富含纖維素飲食，多飲水，保持大便通暢，避免因腹壓升高而影響下肢靜脈回流；講解術(shù)后早期床上肢體活動(dòng)的重要性，教會(huì)患者及家屬正確進(jìn)行四肢被動(dòng)活動(dòng)及按摩的方法，保證活動(dòng)時(shí)間、頻率、次數(shù)、效果的落實(shí)，對(duì)于癱瘓患者尤為重要。

2．2 盡量避免術(shù)中存在的危險(xiǎn)因素：在滿足手術(shù)要求的前提下盡量采用硬膜外麻醉或區(qū)域麻醉［2］；手術(shù)時(shí)體位擺放要得當(dāng)；術(shù)中應(yīng)徹底止血，避免術(shù)后使用止血藥；術(shù)中止血帶使用時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)、壓力不可過(guò)高；盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，以降低術(shù)后DVT的發(fā)生率。

2．3 加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT的前驅(qū)癥狀DVT一般多發(fā)生在術(shù)后早期1～10d內(nèi)，且癥狀不明顯，易于手術(shù)引起的肢體腫脹相混淆。如術(shù)后出現(xiàn)下肢墜脹不適、活動(dòng)受限，足趾皮膚青紫、皮膚溫度升高，應(yīng)懷疑DVT發(fā)生的可能，同時(shí)注意術(shù)后用藥的副作用，如抗凝藥物有引起自發(fā)性出血的可能等。因此，用藥后要注意有無(wú)牙齦出血、皮下有無(wú)出血點(diǎn)，注射部位有無(wú)出血、血尿、黑便以及手術(shù)切口出血或血腫等。

2．4 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程：輸液時(shí)避免反復(fù)、多次穿刺，靜脈內(nèi)留置導(dǎo)管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)；盡量選擇患肢輸注溶栓藥物，其溶栓效果優(yōu)于經(jīng)上肢給藥［13］，但對(duì)護(hù)理技術(shù)要求較高，因患肢常伴有明顯腫脹，靜脈穿刺有一定困難；避免下肢輸注刺激性強(qiáng)的藥液，以減少下肢靜脈受損的機(jī)會(huì)；輸注右旋糖酐時(shí)滴數(shù)應(yīng)緩慢，尤其對(duì)老年人，防止過(guò)度擴(kuò)容導(dǎo)致肺水腫。

2．5 正確的體位指導(dǎo)及術(shù)后早期功能鍛煉：術(shù)后給予抬高患肢，減輕肢體腫脹，促進(jìn)靜脈回流，但應(yīng)避免膝下墊軟枕，以防膝關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲，影響靜脈回流。術(shù)畢即可行肢體肌肉按摩或踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)［14］，逐漸過(guò)度到病人主動(dòng)進(jìn)行曲屈、背伸、內(nèi)收、外展組合而成的踝關(guān)節(jié)“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)，但對(duì)下肢已形成DVT者，應(yīng)制動(dòng)肢體，禁止活動(dòng)。

2．6 機(jī)械物理預(yù)防：術(shù)后患者穿彈力長(zhǎng)統(tǒng)襪或用彈力繃帶包扎，可適當(dāng)?shù)貕浩葴\靜脈，并促使深靜脈血液回流；使用機(jī)械性靜脈足泵（VFPS）［3］，防止臥床患者靜脈淤滯。

2．7 藥物性預(yù)防

2．7．1 口服抗凝、抗血小板藥阿司匹林50mg口服1～2次／d，有較好的預(yù)防效果。

2．7．2 靜脈輸注右旋糖酐70／右旋糖酐40為達(dá)到預(yù)防效果，手術(shù)患者應(yīng)于術(shù)中或術(shù)后即刻使用右旋糖酐70，6～8h內(nèi)輸入1000ml，保護(hù)作用可維持5d［8］腘；右旋糖酐40代謝較快，應(yīng)以20ml／h持續(xù)給藥。

2．7．3 皮下給藥低分子肝素（LMWH）具有很強(qiáng)的抗凝血因子X(jué)a和抗因子Ⅱa活性的功能［15］，可抑制血栓形成，且對(duì)部分凝血酶時(shí)間的影響較小，（皮下注射4100IU1／12h，共7d）；研究結(jié)果顯示，高危人群經(jīng)小劑量肝素預(yù)防性治療，皮下用藥（5000IU1／12h共5d），DVT發(fā)生率可下降至7%［8］。這兩種藥物對(duì)于預(yù)防術(shù)后血栓形成都十分有效，注射時(shí)一般選擇在腹壁前外側(cè)，左右交替。

［1］ 翟振國(guó)，王辰．手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的防治［J］．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24（3）：186

［2］ 程凌燕、耿莉華．骨科圍術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展護(hù)理研究，2004，18（12）：2086

［3］ 王敏燕．手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素及護(hù)理防范解放軍護(hù)理雜志．2005．22（4）：59

［4］ Ricekl，WalshME．Minimizing．Venousthromboemboliccomplicationsintheorthopaedicpatient［J］．OrthopNurs，2001，20（6）：21－27

［5］ Wakefield．TW．Treatmentoptionsforvenousthrombosis［J］．JVasc－Surg，2000．31（14）：613

［6］ 石美鑫．實(shí)用外科學(xué)（上冊(cè)）［M］．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002．1283

［7］ 董國(guó)祥．實(shí)用血管外科學(xué)及護(hù)理學(xué)［M］．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1995：200－206

［8］ 吳遠(yuǎn)美．劉英．余喜亞．下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防性治療與護(hù)理．解放軍護(hù)理雜志，2004．21（5）：55

［9］ 陳文彬．診斷學(xué)．第5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001．416

［10］ 李家增．賀石林．王鴻利．血栓病學(xué)［M］，北京：科學(xué)出版社，1998：254－263

［11］ 尚德?。钣穹遥惏亻?chē)o脈疾病學(xué)［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：1－9

［12］ 尚德?。?chē)o脈疾病學(xué)［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2001．62

［13］ 高暢，湯爽．兩種給藥途徑治療下肢深靜脈血栓的護(hù)理觀察［J］．解放軍護(hù)理雜志，2004，21（1）：11－12

［14］ 耿樹(shù)軍，裴玉昆．術(shù)后小腿按摩預(yù)防下肢深靜脈血栓形成［J］．中國(guó)臨床醫(yī)生，2002，30（9）：49

［15］ 魏華．蘇濤．高士芳．全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成的研究護(hù)理研究．2004，18（9）：1545