臨床藥師對(duì)1例艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌敗血癥患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

于時(shí)濤

（貴陽(yáng)市第五人民醫(yī)院藥械科臨床藥師 貴州 貴陽(yáng) 550004）

1 臨床資料

患者，女性，35歲，身高157cm，體重47.5Kg，因反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽、咳痰1月，HIV抗體初篩陽(yáng)性2天，經(jīng)1月抗結(jié)核治療，上述癥狀未緩解，于2013年4月8日入院治療。體格檢查：體溫38.1℃，脈搏：88次／分，呼吸22次／分，血壓110／70mmHg。顏面有痘瘡樣皮疹，雙側(cè)頸后各捫及一枚1＊1cm大小淋巴結(jié)，質(zhì)韌，有輕壓痛，無(wú)局部皮膚破潰，雙肺叩診清音，呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。輔助檢查：CT提示雙側(cè)肺葉見多發(fā)彌漫斑點(diǎn)狀密度增高影，縱隔內(nèi)見多發(fā)增大的淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔見弧形液樣密度影，肝臟密度稍減低，脾大。血常規(guī)：白細(xì)胞4.67×109／L、淋巴細(xì)胞數(shù)0.1×109／L、紅細(xì)胞3.25×1012／L、血紅蛋白96g／L、血小板92×109／L。

根據(jù)病情經(jīng)驗(yàn)性使用：美羅培南、左氧氟沙星、克林霉素、復(fù)方磺胺噁唑抗感染治療，仍反復(fù)發(fā)熱。

入院后第8天（4月8日、4月9日）血培養(yǎng)回示：馬爾尼菲青霉菌；外院查G試驗(yàn)回示306.4pg／ml。診斷：獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋病期）：①馬爾尼菲青霉菌肺炎；②馬爾尼菲青霉菌敗血癥。

對(duì)抗感染方案進(jìn)行調(diào)整：停用美羅培南、左氧氟沙星，改用兩性霉素B進(jìn)行抗真菌治療，兩天后患者體溫開始下降并逐漸恢復(fù)正常，經(jīng)過(guò)30天的抗真菌治療，患者一般情況良好，無(wú)咳嗽、咳痰等癥狀，體溫正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，出院前改用伊曲康唑口服。

2 討論

馬爾尼菲青霉?。╬enicilliosis marneffei，PM）是一種機(jī)會(huì)感染性致死性真菌病，主要見于免疫低下人群，其發(fā)病率主要與艾滋?。ˋIDS）發(fā)病率平行。我國(guó)部分地區(qū)AIDS患者中馬爾尼菲青霉感染率達(dá)12.3%，病死率達(dá)47.8%［1］。

目前對(duì)PM最有效的治療藥物是兩性霉素B（AMB）和伊曲康唑（ITR）［2、3］。AMB和ITR都是通過(guò)作用于真菌細(xì)胞膜不同靶點(diǎn)而破壞細(xì)胞膜的通透性使真菌死亡而發(fā)揮其抗菌作用的。鑒于AMB和ITR在藥效學(xué)上呈相互拮抗作用，所以國(guó)內(nèi)外病例多予AMB治療控制，隨后以口服ITR，但各階段的療程迄今為止并未統(tǒng)一。臨床藥師作為治療團(tuán)隊(duì)中的一員，可以此為切入點(diǎn)，運(yùn)用自身的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，積極參與藥物治療方案的制訂，提出合理的藥效學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)及藥學(xué)監(jiān)護(hù)措施，并向患者進(jìn)行用藥教育，這些工作都有助于患者病癥的治療和控制。

2.1 治療方案及藥學(xué)監(jiān)護(hù)：出于經(jīng)濟(jì)原因考慮，該患者選擇使用AMB普通體，AMB的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，特別是腎損害呈劑量依賴型［4］，說(shuō)明書規(guī)定最高單次劑量不超過(guò)1mg／Kg，總累積量應(yīng)控制在1.5～3g。所以藥師提醒醫(yī)生在使用AMB時(shí)，不僅要注意單次劑量，還應(yīng)重視累計(jì)劑量，避免出現(xiàn)腎損害。藥師建議：在使用AMB之初，要充分考慮患者的耐受性，開始第一次可先試以2mg給藥，若患者能夠耐受，則每日增加5mg直至25mg。還可在用藥前給予解熱鎮(zhèn)痛藥、抗組胺藥，并在滴注兩性霉素B時(shí)加入糖皮質(zhì)激素，這些措施可有效降低輸注相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者依從性。治療期間，每周2次重點(diǎn)監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酸酐。可待患者臨床癥狀改善，血培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰后調(diào)整用藥方案。

在使用AMB藥期間，約40%～50% 的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的低血鉀，當(dāng)聯(lián)合使用激素時(shí)發(fā)生率更高。低血鉀的發(fā)生可能是由于AMB對(duì)腎小管的破壞，導(dǎo)致腎小管對(duì)鉀的吸收減少造成［5］，為避免由低血鉀引起心律失常，藥師建議：開始使用AMB時(shí)就常規(guī)補(bǔ)鉀4～6g／d，并每周2次監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。

此外，藥師還提醒護(hù)士：AMB要現(xiàn)用現(xiàn)配，必須使用5%葡萄糖進(jìn)行稀釋，并避光緩慢滴注，滴注時(shí)間至少6小時(shí)。在使用過(guò)程中，要嚴(yán)密觀察患者在輸液過(guò)程中有無(wú)發(fā)冷、發(fā)抖、寒戰(zhàn)、氣促等癥狀。由于臨床采納了上述措施，患者在治療期間未出現(xiàn)ABM相關(guān)的藥物不良反應(yīng)，并取得了良好的療效。

2.2 用藥教育：經(jīng)30天的抗真菌治療，患者臨床癥狀改善，血培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰，同時(shí)已開始“依非韋侖＋替諾福韋＋拉米夫定”的高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，鑒于國(guó)外有個(gè)案［6］報(bào)道依非韋侖可能誘導(dǎo)CYP3A4而加快伊曲康唑的代謝，從而使抗真菌失敗，所以出院前建議抗真菌方案為：口服伊曲康唑600mg／d，于餐后立即服用，以提高其生物利用度、降低胃腸道不良反應(yīng)，2周后門診隨訪，復(fù)查肝功能，對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估后再調(diào)整抗真菌方案。此外，鑒于AMB在體內(nèi)經(jīng)腎臟緩慢排泄，7天內(nèi)自尿排出給藥量的40%，殘存的藥物還會(huì)持續(xù)影響鉀的吸收，藥師建議：可繼續(xù)補(bǔ)鉀4g／d，療程2周。

［1］ 趙國(guó)慶，冉玉平，向 耘.中國(guó)大陸馬爾尼菲青霉病的臨床表現(xiàn)及流行病學(xué)特征的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)真菌病學(xué)雜志，2007，12（2）：68－72

［2］ 侯德鳳.艾滋病合并馬爾尼菲青霉病感染率調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢查及藥敏分析［J］.華西醫(yī)學(xué)，2010，25（5）：919－921

［3］ 唐秀文.張晶.2350例艾滋病患者血液培養(yǎng)病原體和藥敏結(jié)果分析［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2010，7（32）：782－785

［4］ 金有豫.抗真菌藥.首都醫(yī)藥［J］.2004，12；9

［5］ 劉庭波.祝亮方.戰(zhàn)榕，等.兩性霉素B治療49例血液惡性腫瘤患者深部真菌感染分析.中國(guó)感染與化療雜志，2007，7（1）：40

［6］ Koo HL，Hamill RJ，Andrade RA.Drug－drug interaction between itraconazole and efavirenz in a patient with AIDS and disseminated histoplasmosis Clin Infect Dis，2007，45（6）：e77－79