肝移植ICU病房醫(yī)院感染的預(yù)防與護(hù)理體會(huì)

戴燕紅

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝移植監(jiān)護(hù)室 浙江 310003）

肝移植是目前國(guó)際上公認(rèn)的治療各種良性終末期肝病唯一有效的治療手段，隨著肝移植技術(shù)的日趨成熟，病例數(shù)逐年增加，對(duì)于肝移植術(shù)后感染性疾病的預(yù)防與治療也有著較大的挑戰(zhàn)。感染不但能使病情惡化復(fù)雜，而且給治療及護(hù)理工作帶來(lái)極大的困難，所以采取有效地護(hù)理管理措施準(zhǔn)確把握并分析其發(fā)生的原因，使醫(yī)護(hù)人員采取各種有效對(duì)策，以降低肝移植ICU病區(qū)的院內(nèi)感染的發(fā)生，對(duì)于患者術(shù)后的恢復(fù)起著極其重要的作用?，F(xiàn)將本中心對(duì)于肝移植ICU病房醫(yī)院感染的預(yù)防與護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 感染的原因

1.1 患者的原因：肝移植ICU?？菩詮?qiáng)，一般患者術(shù)前患有較重的基礎(chǔ)疾病，如各種慢性重型肝炎等，且很多病程較長(zhǎng)的患者都伴有繼發(fā)感染，并且全身營(yíng)養(yǎng)狀況均較差。肝移植術(shù)后常規(guī)服用免疫抑制劑，屏障功能障礙，機(jī)體抵御感染能力降低。

1.2 侵入性監(jiān)測(cè)及治療的實(shí)施：術(shù)后監(jiān)護(hù)所使用的各種有創(chuàng)監(jiān)護(hù)、治療，如機(jī)械通氣、動(dòng)靜脈測(cè)壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)、留置導(dǎo)尿、胃腸引流、胸腹腔引流等都可能為細(xì)菌侵入機(jī)體和正常菌群移位提供有利條件。侵襲性操作不但破壞了機(jī)體的正常防御功能，為細(xì)菌的侵入打開了門戶，而且極易引起相應(yīng)部位的感染。

1.3 藥物的使用：術(shù)后大劑量激素的沖擊治療、免疫抑制劑的使用，且廣譜抗生素的使用，侵犯了患者自身的天然保護(hù)屏障，破壞了菌簇之間以及菌簇與機(jī)體的平衡狀態(tài)，均可導(dǎo)致患者的免疫力低下，使得各種致病菌有機(jī)可趁。

1.4 醫(yī)護(hù)人員原因：由于國(guó)情的特殊性，護(hù)士與患者的比例難以做到1：1，當(dāng)護(hù)士同時(shí)護(hù)理幾名患者時(shí)，若手衛(wèi)生制度執(zhí)行不嚴(yán)格、操作中無(wú)菌觀念不強(qiáng)、技術(shù)操作程序不熟練，便容易導(dǎo)致交叉感染或人為地造成了患者的感染，所以ICU工作人員的感控意識(shí)尤其重要，

2 感染的預(yù)防與護(hù)理

2.1 患者術(shù)前準(zhǔn)備：病情允許的患者需洗頭、修剪指甲，并清潔皮膚后用1∶100的稀碘伏擦拭全身，百多邦及制霉菌素甘油涂皮膚皺褶處，換上經(jīng)消毒后的衣褲、床單后送至手術(shù)室。

2.2 病區(qū)環(huán)境的管理：本肝移植中心監(jiān)護(hù)室為層流監(jiān)護(hù)室，可以根據(jù)不同的病情對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的隔離。對(duì)于肝移植術(shù)后的普通患者入住萬(wàn)級(jí)層流監(jiān)護(hù)病床，對(duì)于病情危重或伴有特殊細(xì)菌感染的患者則入住單間千級(jí)層流監(jiān)護(hù)病室。進(jìn)入病區(qū)人員需更換隔離衣，帶口罩、帽子方可進(jìn)入，有嚴(yán)格的探視制度，每天一次在規(guī)定的時(shí)間段每名患者允許一名家屬探視，探視結(jié)束后進(jìn)行地面消毒和床單位的擦拭消毒。

2.3 物品管理：床單位用物盡量做到專人專用，每張床單位備有專用心電監(jiān)護(hù)儀、微泵、治療盤、手電筒、聽(tīng)診器、醫(yī)用電腦等常用醫(yī)療設(shè)備，每天用1∶100的施康擦拭床單位和非一次性醫(yī)療器械，及地面消毒每日兩次，對(duì)特殊細(xì)菌感染的患者施康濃度提升至1∶50，患者的一般生活用物用紫外線消毒30分鐘后方可使用，生活用物專人專柜放置，坐便器使用一次性坐墊，一次一換。

2.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理至少每班一次，機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理4－6小時(shí)一次，會(huì)陰護(hù)理每班一次，術(shù)后第一天開始早晚溫水擦身，每天晨間更換消毒后衣褲及床單、被套等，有污漬隨時(shí)更換。病房配備洗頭機(jī)，患者病情平穩(wěn)后可根據(jù)實(shí)際情況洗頭。男性病人自備電動(dòng)剃須刀，避免刀片式刮破皮膚引起感染。護(hù)士做好各種置管護(hù)理，記錄各管的留置時(shí)間，及時(shí)評(píng)估病情，根據(jù)醫(yī)囑盡早拔除口插管，做好氣道護(hù)理，在進(jìn)行動(dòng)靜脈置管護(hù)理、更換引流袋等護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格做到無(wú)菌操作，預(yù)防各導(dǎo)管的相關(guān)性感染。

2.5 合理使用抗生素：反復(fù)使用多種廣譜抗生素會(huì)打破人體內(nèi)部的微生態(tài)平衡，可使條件致病菌乘虛而入，容易造成二重感染，因而根據(jù)藥敏使用有效抗生素，以維護(hù)患者機(jī)體正常菌群的生態(tài)平衡。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)做到合理給藥，注意給藥時(shí)間、途徑、配伍禁忌、及藥物的半衰期，以最大限度地提升抗生素的使用效果。

2.6 加強(qiáng)工作人員的感控培訓(xùn)：定期組織護(hù)理人員進(jìn)行感控知識(shí)的學(xué)習(xí)，并對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行考核。強(qiáng)調(diào)消毒隔離、手衛(wèi)生的重要性，在治療和護(hù)理中嚴(yán)格無(wú)菌操作。ICU護(hù)工接觸病人體液、分泌物及各種感染性廢物的頻次最多，如果ICU護(hù)工手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)不到位，ICU院感將非常難以控制。因此對(duì)工勤人員的培訓(xùn)應(yīng)該多次、反復(fù)，直至完全掌握為止［2］。

2.7 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度：據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院感染病例相當(dāng)一部分為接觸性傳染，其中由醫(yī)務(wù)人員的手傳播細(xì)菌而造成的醫(yī)院感染約占30%。國(guó)際多項(xiàng)研究證實(shí)，1／3的醫(yī)院感染完全能夠通過(guò)手部衛(wèi)生預(yù)防?？梢?jiàn)嚴(yán)格洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最有效和最廉價(jià)的措施。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)識(shí)到洗手的重要性，正確執(zhí)行手衛(wèi)生制度。在病區(qū)選用非手觸式水龍頭，定期檢查水池旁擦手紙、洗手液的使用情況。水池旁張貼洗手和衛(wèi)生手消毒的原則和指征，及六步洗手法的宣傳頁(yè)，以提醒醫(yī)護(hù)人員規(guī)范洗手。每張病床、各操作臺(tái)旁備有手消凈，方便醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員洗手可降低50%的感染率［1］。

2.8 加強(qiáng)感染監(jiān)控：準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)患者的口插管、動(dòng)靜脈、導(dǎo)尿管等置管時(shí)間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)感染指標(biāo)。病區(qū)進(jìn)行每周空氣培養(yǎng)、每月物表培養(yǎng)及手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，確保細(xì)菌數(shù)＜5cfu／cm2［2］。

根據(jù)肝移植術(shù)后感染的特點(diǎn)一般劃分為三個(gè)間斷：早期感染，移植術(shù)后第一個(gè)月，90%以上為院內(nèi)細(xì)菌和真菌感染，通常與移植前因素或移植后并發(fā)癥相關(guān)；中期感染，第1－6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的感染，以巨細(xì)胞病毒感染和卡氏肺囊蟲為主，以及部分遷延感染；后期感染，肝移植手術(shù)6個(gè)月后發(fā)生的感染，比較少見(jiàn)，多數(shù)為機(jī)會(huì)感染，少數(shù)為病毒或慢性感染［3］。所以肝移植ICU病區(qū)的感染控制極其重要，然而控制感染的重點(diǎn)在于加強(qiáng)預(yù)防，減少感染的危險(xiǎn)因素。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視ICU的感染管理，控感部門強(qiáng)化培訓(xùn)控感知識(shí)，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真執(zhí)行控感制度及操作規(guī)程，醫(yī)生合理應(yīng)用抗生素，各方面相互配合，注重每一個(gè)細(xì)節(jié)，可最大程度降低醫(yī)院感染發(fā)生率，并提高肝移植患者的治愈率。

［1］ 鄭樹森等.肝移植.第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.599－612

［2］ 蔡康琴、廖常菊等.ICU工作人員對(duì)手衛(wèi)生認(rèn)知程度的調(diào)查分析.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（16）：112－113

［3］ 王靜.ICU病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（18）：255－256