塞來(lái)昔布在老年人全髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期超前鎮(zhèn)痛的療效評(píng)估

魏玉紅

(鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院麻醉科 河南洛陽(yáng) 471000)

隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求及醫(yī)療水平的提高，老年人人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)越來(lái)越普及。但術(shù)后疼痛往往影響患者的康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)而影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，因而圍術(shù)期鎮(zhèn)痛更受重視。超前鎮(zhèn)痛是在傷害性應(yīng)激作用于機(jī)體之前采取措施，防止外周和中樞神經(jīng)的敏感化，達(dá)到減少或消除傷害性刺激引起的疼痛［1、2］。本文旨在觀察塞來(lái)昔布超前鎮(zhèn)痛對(duì)老年人全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的效果。

資料與方法

1．一般資料:分析自2010 年2 月至2011 年2 月我院收治的擇期連續(xù)硬膜外麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60 例，ASA 分級(jí)為I ～I(xiàn)I 級(jí)。其中男35 例，女25 例;年齡60 ～75 歲;體質(zhì)量45 ～75 k。術(shù)前簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分均＞23 分，并作為基線。所有患者均無(wú)嚴(yán)重心、肺、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾患，無(wú)嚴(yán)重視覺(jué)及聽(tīng)覺(jué)功能障礙，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)和精神疾病，無(wú)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥史，無(wú)酗酒史或藥物依賴史。按照隨機(jī)雙盲原則將60 例患者分為對(duì)照組(A 組)和塞來(lái)昔布組(B)組，每組各30 例。兩組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，有可比性，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者術(shù)前均已簽署麻醉知情同意書。

2．麻醉方法:塞來(lái)昔布超前鎮(zhèn)痛組(B 組)術(shù)前8 h，即患者手術(shù)禁食前首次給藥塞來(lái)昔布400 mg，手術(shù)后6 h 再次給藥200mg，術(shù)后2 d，塞來(lái)昔布200 mg 2 次/d(200 mg/粒，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn));對(duì)照組術(shù)前不給藥。所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，阻滯平面為T8 平面以下。術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖。兩組均于術(shù)后麻醉藥物作用消失后使用PCIA(舒芬太尼2ug/kg×體重+生理鹽水100 ml。以2 mL/h 持續(xù)泵入。)維持手術(shù)后48 h。術(shù)后根據(jù)患者疼痛情況必要時(shí)加用芬太尼0．2ug/kg。

3．評(píng)價(jià)指標(biāo):分別于術(shù)前1 d(T0)、術(shù)后1 h(T1)、4 h(T2)、24 h(T3)、72 h(T4)時(shí)抽取外周靜脈血樣3 ml，采用放射免疫法檢測(cè)血漿皮質(zhì)醇(Cor)濃度;術(shù)后72 h 內(nèi)采用MMSE 評(píng)分評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，記錄術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)的發(fā)生情況。記錄術(shù)后PCIA 用量以及芬太尼補(bǔ)救用藥情況。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS 13．0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以(x±s)表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用成組t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)，P ＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1．兩組患者麻醉前后血漿皮質(zhì)醇濃度水平比較:兩組病人T0 時(shí)血漿Cor 濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［(218 ±27)ng/ml 和(209±26)ng/ml，P ＞0．05］;與T0 時(shí)比較，T1、T2 時(shí)B 組和A 組血漿Cor 濃度升高［(670 ±83)ng/ml 和(1109 ±137)ng/ml，(591 ±49)ng/ml 和(872 ±59)ng/ml，P ＜0．05］，其余時(shí)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05);與A 組比較，B 組Tl、T2 時(shí)血漿Cor 濃度降低(P ＜0．05)。

2．兩組病人術(shù)后PCIA 用量、芬太尼補(bǔ)救用藥率以及POCD發(fā)生率的比較:與A 組比較，B 組PCIA 用量減少，芬太尼補(bǔ)救用藥率和POCD 發(fā)生率降低［(134 ±33)mg 和(83 ±27)mg，37%和11%，57%和26%，均P ＜0．05］。

討 論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛十分常見(jiàn)，尤其是老年人，隨著年齡的增長(zhǎng)，老人心理和生理上發(fā)生變化．使其對(duì)疼痛更為敏感，但是患者因術(shù)后切口疼痛等因素不能充分得到及時(shí)鍛煉，影響康復(fù)，這就要求我們圍麻醉期將疼痛降至最低。理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)該能夠在減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥和改善患者術(shù)后功能及提高滿意度之間達(dá)到完美的平衡［3］。近年來(lái)提出了超前鎮(zhèn)痛及平行鎮(zhèn)痛等多模式鎮(zhèn)痛方式。狹義的超前鎮(zhèn)痛是指在手術(shù)切皮之前給予鎮(zhèn)痛藥從而減輕術(shù)后疼痛。而廣義的超前鎮(zhèn)痛指的是在脊髓發(fā)生痛覺(jué)敏化之前給予應(yīng)用藥物阻斷手術(shù)引起的傷害性刺激向中樞傳人，防止脊髓神經(jīng)元的興奮性或中樞受到傷害性刺激，使其興奮性受到抑制［4］。強(qiáng)阿片類藥物通過(guò)患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)的方式應(yīng)用于患者是近年來(lái)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的一大進(jìn)展，也是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛最好的方法之一。塞來(lái)西布是具有獨(dú)特作用機(jī)制的新一代解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，能特異性抑制環(huán)氧化酶-2(COX-2)。炎癥刺激誘導(dǎo)環(huán)氧化酶-2 生成，從而導(dǎo)致炎性前列腺素類物質(zhì)的合成和聚積，尤其是前列腺素E2，可引起炎癥、水腫和疼痛。而本藥可通過(guò)抑制環(huán)氧化酶-2 阻止炎性前列腺素類物質(zhì)的產(chǎn)生，達(dá)到抗炎、鎮(zhèn)痛及退熱作用。本組資料采用術(shù)前8h 及手術(shù)禁食前首次給藥塞來(lái)昔布400mg，手術(shù)后6h 再次給藥200mg，術(shù)后2d，塞來(lái)昔布200 mg 2 次/d。對(duì)照組不服用塞來(lái)昔布及其他非類固醇類抗炎藥。

對(duì)組織損傷引起外周和中樞敏化的各種因素的于擾和抑制都屬于超前鎮(zhèn)痛目標(biāo)范圍。此外，手術(shù)本身的方式、持續(xù)時(shí)間、組織損傷程度、超前鎮(zhèn)痛的時(shí)機(jī)和方式以及選用藥物特點(diǎn)等都會(huì)影響手術(shù)后疼痛的程度及手術(shù)麻醉后POCD 的并發(fā)癥。手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛不僅可引起患者感覺(jué)不適，同時(shí)造成機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，其中可導(dǎo)致體內(nèi)皮質(zhì)醇等激素升高?，F(xiàn)已證實(shí)體內(nèi)Cor 升高與認(rèn)知功能有密切關(guān)系［5-6］，由于與認(rèn)知功能相關(guān)的海馬區(qū)存在有腎上腺皮質(zhì)激素受體，應(yīng)激時(shí)糖皮質(zhì)激素分泌增加，長(zhǎng)時(shí)間高水平的糖皮質(zhì)激素可造成海馬神經(jīng)元的損害，可能引起認(rèn)知功能的改變，從而提高POCD 的發(fā)生率。本組結(jié)果顯示:與T0時(shí)比較，T1、T2時(shí)B 組和A 組血漿Cor 濃度升高，與A 組比較，B 組Tl、T2時(shí)血漿Cor 濃度降低(P ＜0．05)。同時(shí)，與對(duì)照組比較，與A 組比較，B 組PCIA 用量減少，芬太尼補(bǔ)救用藥率和POCD 發(fā)生率降低。

綜上所述，我們認(rèn)為術(shù)前使用塞來(lái)昔布有效抑制手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)和致痛物質(zhì)釋放，從而減少外周疼痛刺激，抑制外周敏感化。進(jìn)而防止中樞敏感化，起到超前鎮(zhèn)痛作用。

1 華湯鋒，陳珊，盛絢宇．地佐辛超前鎮(zhèn)痛對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響［J］．現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，12(8):893 -984．

2 陳紅虹．氟比洛芬酯用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)超前鎮(zhèn)痛的效果及對(duì)血小板活化的影響［J］．浙江創(chuàng)傷外科，2012，17(5):695 -696．

3 李毅中，林金礦，姜志釗，等． 塞來(lái)昔布在骨科手術(shù)的超前鎮(zhèn)痛作用［J］．海峽藥學(xué)，2010，22(9):107 -109．

4 馮 慧，許先成，孫艷玲，等．帕瑞昔布聯(lián)合PCA 泵在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后超前鎮(zhèn)痛的效果觀察［J］． 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2012，14(8):982-983．

5 阮小燕． 全髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期應(yīng)用塞來(lái)昔布超前鎮(zhèn)痛的療效評(píng)估［J］．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(20):81 -83．

6 鄭羨河，蔣宗明，張昌鋒，等．帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對(duì)老年病人術(shù)后認(rèn)知功能的影響［J］．中華麻醉學(xué)雜志，2011，31(3):310 -313．