談談有機磷中毒臨床救治與護理

鄧超杰

（吉林省德惠市同太鄉(xiāng)和平衛(wèi)生院 吉林 德惠 130316）

有機磷農藥是一種劇毒制劑，大部分是油狀或結晶狀，可經皮膚、黏膜、呼吸道、消化道侵入人體，引起中毒，然后迅速分布到全身各臟器，其中以肝、腎、肺、脾等為主，有機磷農藥對人的毒性主要是對膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經受到持續(xù)沖動，對心肌、肝臟、腦細胞等不同程度損害。徹底洗胃是搶救急性重度有機磷中毒的關鍵環(huán)節(jié)，洗胃的同時應用阿托品及膽堿酯酶復能劑，用藥過程中配以綜合搶救措施，保持呼吸道通暢，抗感染、補液、防止腦水腫、肺水腫、對癥處理。密切觀察病情，嚴格交接班制度，注意有機磷農藥中毒反跳現(xiàn)象，一旦發(fā)生及時搶救。有機磷農藥中毒病情急，毒性強烈，只有早期、迅速、及時救治，嚴格觀察病情，精心護理才是降低死亡率、提高成功率、取得最佳療效的關鍵。筆者依據(jù)多年護理工作應驗談談救治與護理體會。

1 有機磷中毒機制分析

有機磷農藥進入體內后與膽堿酯酶結合形成磷酸化膽堿酯酶，后者比較穩(wěn)定，失去分解乙酰膽堿的活力，造成乙酰膽堿在體內大量蓄積，作用于膽堿能受體，引起橫紋肌、平滑肌和腺體等興奮性增高而活動增強的中毒癥狀，最后轉入抑制狀態(tài)。乙酰膽堿是中樞神經細胞突觸間及膽堿能神經的化學傳遞介質。膽堿能神經包括：全部交感神經和副交感神經的節(jié)前纖維；全部副交感神經的節(jié)后纖維；部分交感神經的節(jié)后纖維，如汗腺分泌、橫紋肌、血管舒張神經等；運動神經：在正常條件下，當膽堿能神經受刺激時，其末梢部位立即釋放出乙酰膽堿，將神經沖動向其次一級神經元或效應器傳遞。同時，乙酰膽堿也很快被突觸間隙處的膽堿酯酶催化水解失效而解除沖動。有機磷殺蟲藥的毒性作用主要是抑制膽堿酯酶活性，喪失水解乙酰膽堿能力，使乙酰膽堿大量積聚引起一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統(tǒng)癥狀，嚴重者可昏迷以至呼吸衰竭而死亡。

2 臨床救治措施

2.1 清除毒物，防止繼續(xù)吸收：首先使中毒者脫離中毒現(xiàn)場，盡快除去被毒物污染的衣、被、鞋、襪，用肥皂水、堿水或2%－5%碳酸氫鈉溶液徹底清洗皮膚，特別要注意頭發(fā)、指甲等處附藏的毒物。眼睛如受污染，用1%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗，以后滴入1%阿托品溶液1滴。對口服中毒者若神志尚清，立即引吐，酌情選用1%碳酸氫鈉溶液或1∶5000高錳酸鉀溶液洗胃。在搶救現(xiàn)場中，如無以上液體，亦可暫以淡食鹽水或清水洗胃。敵百蟲中毒時，忌用碳酸氫鈉等堿性溶液洗胃，因可使之變成比它毒性大10倍的敵敵畏。對硫磷、內吸磷、甲拌磷、馬拉硫磷、樂果、殺螟松、亞胺硫磷、倍硫磷、稻瘟凈等硫代磷酸酯類忌用高錳酸鉀溶液等氧化劑洗胃，因硫代磷酸酯被氧化后可增加毒性。洗胃后用硫酸鈉導瀉，禁用油脂性瀉劑。食入時間較久者，可作高位洗腸。應用活性碳血液灌流（HPA）可以清除血中有機磷毒物，對搶救小兒重度有機磷中毒有良好效果。

2.2 積極采取對癥治療：保持病兒呼吸道通暢，消除口腔分泌物，必要時給氧。發(fā)生痙攣時，立即以針灸治療，或用短效的鎮(zhèn)靜劑，忌用嗎啡和其他呼吸抑制劑以及茶堿、氨茶堿、琥珀酰膽堿、利血平、新斯的明、毒扁豆堿和吩噻嗪類安定劑。呼吸衰竭者除注射呼吸興奮劑和人工呼吸外，必要時作氣管插管正壓給氧。及時處理腦水腫和肺水腫，注意保護肝、腎功能。心臟驟停時速作體外心臟按壓，并用1∶10000腎上腺素0.1ml／kg靜脈注射，必要時可在心腔內注射阿托品。在靜滴解毒劑同時適量輸液，以補充水分和電解質的丟失，但須注意輸液的量、速度和成分。在有肺水腫和腦水腫的征兆時，輸液更應謹慎。嚴重病例并用腎上腺皮質激素。在搶救過程中還須注意營養(yǎng)、保暖、排尿、預防感染等問題，必要時適量輸入新鮮血液或用換血療法。

2.3 解毒藥物的應用：在清除毒物及對癥治療同時，必須應用解毒藥物。常用特效解毒藥物有兩類：①膽堿能神經抑制劑；②膽堿酯酶復能劑；特效解毒藥物的劑量和用法：均應早期、足量應用，并根據(jù)病情變化適量增減，治療期間，應監(jiān)測紅細胞膽堿酯酶活性，＜30%時，必須聯(lián)合用藥。

3 護理要素

3.1 病情觀察：有機磷農藥中毒病情變化快，因此，應密切觀察病情，定時測量生命體征，注意觀察意識、瞳孔和尿量的變化，了解全血膽堿酯酶活力測定的結果，便于掌握治療和護理的效果，并向醫(yī)生報告。

3.2 清除毒物的護理：洗胃時應注意觀察洗胃液及腹部情況，洗胃后若保留胃管，遵醫(yī)囑定時洗胃，觀察洗胃液有無蒜臭味，向醫(yī)生報告，以決定胃管保留時間。噴灑農藥中毒者除脫去衣物用清水沖洗皮膚外，還應注意指甲縫隙、頭發(fā)是否清洗過，避免遺留毒物，引起病情反復。

3.3 保持呼吸道通暢：昏迷者肩部要墊高，以保持頸部伸展，防止舌后墜，定時吸痰，松解緊身內外衣，一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹，應及時報告醫(yī)生并準備人工呼吸機。呼吸困難者應持續(xù)吸氧。

3.4 注意藥物副作用的觀察：遵醫(yī)囑給予阿托品及膽堿酯酶復活劑，用藥期間要注意其副作用。要觀察阿托品化的表現(xiàn)，注意與阿托品中毒的鑒別。做好給藥、輸液及藥物反應的記錄。

3.5 做好生活護理并預防感染：對昏迷病人要作好口腔、皮膚護理，定時翻身拍背。吸痰是要注意吸痰管一次性操作，定期消毒吸痰管，避免交叉感染。

3.6 加強心理護理：有機磷中毒的一個重要原因是病人服毒自殺。所以待病人蘇醒后，醫(yī)護人員應針對服毒原因給予安慰，關心體貼病人，不歧視病人，為病人保密，讓家屬多陪伴病人，使病人得到多方面的情感支持。在做各種操作時，應向家屬說明其必要性，以得到家屬的配合。