評估控制癌癥疼痛的影響因素及護(hù)理對策

齊傳榮 常永芝

（安徽省六安市壽縣縣醫(yī)院普外科 安徽 六安 232200）

癌性疼痛是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，癌癥疼痛多為慢性疼痛，以晚期癌癥患者多見。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，在其確診時30%～50%的病人出現(xiàn)中、重度疼痛，接受抗癌治療的成人中50%存在不同程度的疼痛，晚期腫瘤患者癌痛率為70%［1］，現(xiàn)今的腫瘤治療不僅旨在提高患者的生存率，而且把提高患者的生活質(zhì)量作為臨床治療效果的評價指標(biāo)?？墒前┩词情L期困擾腫瘤患者和醫(yī)務(wù)人員的一個重要問題，據(jù)WHO的統(tǒng)計(jì)，每年有250萬患者因疼痛得不到及時治療而死亡［2］，因此，對癌癥疼痛的評估和護(hù)理顯得非常重要。下面對癌痛的各種影響因素、評估控制及護(hù)理對策進(jìn)行綜述。

1 癌性疼痛的影響因素

1.1 與醫(yī)護(hù)人員有關(guān)的影響因素

1.1.1 缺乏癌痛治療方面的知識：醫(yī)護(hù)人員對癌性疼痛的重視程度及疼痛知識掌握程度直接影響對癌痛護(hù)理措施的實(shí)施，部分醫(yī)護(hù)人員對治療疼痛的觀念未提高，對三階梯給藥的原理和原則沒能真正理解，仍停留在以往的老觀念，當(dāng)病人表現(xiàn)疼痛時才給于治療，沒有做到按時、按需、足量和個體化給藥。丁玥等［3］研究顯示，，醫(yī)護(hù)人員曾明確告知“感到疼痛時及時報告”的占76.23%，而醫(yī)護(hù)人員曾明確告知過“疼痛治療非常重要”的占64.17%，其中醫(yī)生告之的占25.64%，護(hù)士告之的占8.49%。

1.1.2 對疼痛評估不足：痛覺是感覺神經(jīng)系統(tǒng)的功能，是機(jī)體自我保護(hù)的一種反射機(jī)制。臨床醫(yī)護(hù)人員往往忽視了病人的感覺，而是依靠自己的主觀判斷力或靠病人的生理指證和動作行為做為評估標(biāo)準(zhǔn)，常常低估患者的疼痛，循證護(hù)理理念對疼痛評估時做到了綜合性評估，當(dāng)評估與患者自評不同時應(yīng)以患者的自評為主。

1.1.3 院外延續(xù)管理體系不完善：目前很多癌癥患者實(shí)行家庭病房在家里做治療和護(hù)理?？墒呛艽蟛糠只颊邲]有系統(tǒng)的了解和掌握癌痛鎮(zhèn)痛治療的相關(guān)健康知識，不了解在疼痛治療初見成效階段尤其對疼痛控制非常滿意時繼續(xù)維持治療的重要性和必要性，應(yīng)避免盲目減量或自行停藥。這時院外延續(xù)管理體系就顯得非常重要了，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為院外癌痛患者建立疼痛隨訪檔案，通過電話隨訪、組織疼痛知識講座、疼痛咨詢熱線、經(jīng)驗(yàn)交流等形式普及癌痛鎮(zhèn)痛治療相關(guān)健康知識，解答癌痛患者在治療過程中存在的誤區(qū)［4］。

1.1.4 某些治療和操作帶來的疼痛：由于護(hù)士操作技術(shù)不熟練或不規(guī)范，如在同一部位反復(fù)穿刺，化療藥物外滲引起的周圍組織損傷、水腫等給患者帶來的痛苦。

1.2 與病人有關(guān)的影響因素

1.2.1 患者對疼痛治療的了解和態(tài)度：丁玥等［3］對“住院癌痛患者知識了解調(diào)查”顯示，患者對癌痛相關(guān)知識了解的占12.23%，部分了解占60.10%，不了解占27.67%。李丹等［5］對“腫瘤患者疼痛控制不佳原因的調(diào)查”顯示，患者知道自己所用止痛藥藥名者占21.77%，運(yùn)用一種或幾種非藥物治療措施減輕疼痛的占24.49%。而且患者對治療癌痛醫(yī)囑依從性也不完全，何虹等［6］對“癌癥疼痛患者醫(yī)囑依從性調(diào)查”顯示，在對癌痛患者實(shí)施治療、護(hù)理后8周，癌痛患者醫(yī)囑依從性僅為41%。

1.2.2 患者自身因素：患者的年齡、性格、受教育程度、經(jīng)濟(jì)水平、心理反應(yīng)等都是癌痛控制障礙水平的影響因素。一般來說，高齡患者、經(jīng)濟(jì)水平低和受教育程度低者顧慮高；性格外向者較性格內(nèi)向者對疼痛反應(yīng)更強(qiáng)烈；優(yōu)美的環(huán)境或有興趣的活動可提高痛閾；疲倦、緊張、焦慮和恐懼則能降低痛閾，增加疼痛的感覺；個人經(jīng)歷、宗教信仰、家庭等均會對疼痛的治療產(chǎn)生影響。

1.2.3 對疼痛治療的認(rèn)識不足和表述不充分：許多病人認(rèn)為癌癥疼痛是癌癥不可避免出現(xiàn)的癥狀，把癌痛簡單地歸結(jié)為病情惡化的癥狀，在疼痛時能忍就忍，直到劇烈疼痛忍不住時才告訴醫(yī)護(hù)人員。有研究表明［5］，患者盡量忍住，不讓醫(yī)護(hù)人員知道占22.94%，主動向醫(yī)護(hù)人員訴說占12.65%，希望醫(yī)護(hù)人員時時問我的疼痛情況占11.94%。

1.2.4 過分擔(dān)心成癮性：目前仍有大部分患者對麻醉藥品的成癮性、耐藥性和耐受性不了解，過分擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥物的成癮性而拒絕服藥，這是控制癌癥疼痛的重要影響因素之一。其實(shí)，阿片類藥物成癮性的發(fā)生率與藥物的劑量、給藥的途徑、給藥方式和適應(yīng)癥有關(guān)。大量文獻(xiàn)［7］表明，阿片類藥物在規(guī)范使用的情況下，癌痛患者出現(xiàn)成癮的現(xiàn)象極為罕見，發(fā)生率小于1%。

2 癌性疼痛的控制

2.1 藥物治療：何曉華等調(diào)查研究顯示，目前國內(nèi)護(hù)士對癌痛知識掌握情況與WHO及我國衛(wèi)生部的要求還有一定差距，為了提高腫瘤患者的生活質(zhì)量，搭建癌痛管理的規(guī)范平臺，2010年由國家衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)起，預(yù)備在全國范圍內(nèi)建立20個“疼痛規(guī)范治療示范病房”。按照WHO推薦的癌痛三階梯止痛治療原則，一級止痛：輕度疼痛，使用非阿片類藥物鎮(zhèn)痛，如阿司匹林、布洛芬等；二級止痛：中度持續(xù)性疼痛或加重，使用弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物，如可待因、美施康定等；三級止痛：強(qiáng)烈持續(xù)性疼痛，使用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物，如嗎啡、奧施康定等，直到疼痛消失?，F(xiàn)有臨床實(shí)踐證明，應(yīng)用現(xiàn)有藥物，遵循三階梯治療止痛可緩解＞90%患者的疼痛。

2.2 非藥物治療：處于進(jìn)展期癌癥疼痛患者，由于腫瘤組織對身體結(jié)構(gòu)的破壞和神經(jīng)損傷，口服藥效果不是很理想，疼痛劇烈而治療困難，還有一些患者服藥后會產(chǎn)生一些消化、呼吸、神經(jīng)等系統(tǒng)的毒副作用，難以堅(jiān)持使用鎮(zhèn)痛藥物。對于此類患者，我們就要采用非藥物治療，包括各種影像引導(dǎo)下的介入神經(jīng)毀損療法；物理治療，如放射治療、射頻熱療、針灸等；認(rèn)知模式治療，如注意力分散法、放松療法、健康教育等；免疫治療；基因治療。

3 癌性疼痛的護(hù)理

3.1 加強(qiáng)癌痛護(hù)理知識教育：疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五大生命體征，減輕疼痛是患者基本的權(quán)利，患者應(yīng)主動向醫(yī)務(wù)人員反映疼痛，護(hù)士也有責(zé)任幫助患者，使其不再受疼痛的折磨。國家建立腫瘤專科護(hù)士培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)了大批腫瘤放療、腫瘤外科、腫瘤化療（專攻PICC）專科護(hù)士，保證了?？谱o(hù)理質(zhì)量，提高患者的滿意度。

3.2 正確評估癌癥疼痛：及時準(zhǔn)確的疼痛評估是有效控制癌痛的首要措施。（1）認(rèn)真傾聽患者的主訴，主訴是判斷疼痛最重要的資料，疼痛評分量表應(yīng)該由患者完成，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時詢問患者的疼痛情況（包括電話隨訪）并詳細(xì)記錄。（2）評估疼痛應(yīng)全面收集患者信息，因?yàn)榘┌Y患者受疾病及其治療影響常常存在多種癥狀，即為“癥狀群”（癥狀群是指同時存在、彼此關(guān)聯(lián)的3個及以上癥狀，且群內(nèi)癥狀不需擁有相同的病原學(xué)機(jī)制，如疼痛由疾病本身引起，疲乏由疾病與治療引起，睡眠不安由化療或焦慮引起，與單獨(dú)癥狀相比，癥狀群存在協(xié)同作用，將加重癌癥患者的癥狀負(fù)擔(dān)）。因此，要全面的、動態(tài)的、運(yùn)用綜合的方法來評估患者的疼痛。

3.3 麻醉藥品的不良反應(yīng)及護(hù)理：（1）成癮性是造成患者不愿使用阿片類藥物，導(dǎo)致止痛效果不佳的主要不良反應(yīng)之一，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)學(xué)會區(qū)分麻醉藥品的成癮性、耐受性和耐藥性的區(qū)別，并通過宣教、講座或宣傳冊的形式告知患者，使癌痛患者及其家屬能夠主動接受治療。（2）便秘是使用阿片類藥物最常見且伴行整個用藥過程的不良反應(yīng)，其發(fā)生率近100%，臨床上將此型便秘稱為阿片類藥物引起的腸道功能障礙（OBD），又稱藥源性便秘。陳玉梅等研究表明，通過對服用阿片類藥物后出現(xiàn)便秘的患者實(shí)施心理行為干預(yù)、藥物干預(yù)、飲食干預(yù)及聯(lián)合運(yùn)動按摩干預(yù)后，改善藥物性便秘總有效率達(dá)83.6%。（3）其他不良反應(yīng)主要有惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、尿潴留及皮膚瘙癢等，通過減少阿片類藥物的劑量、增加拮抗劑及保護(hù)劑的使用，此類不良反應(yīng)均有不同程度的改善或消除。

4 癌性疼痛的護(hù)理展望

當(dāng)前，護(hù)士在癌性疼痛的管理中已逐步從單純的執(zhí)行醫(yī)囑變?yōu)樘弁粗饕u估者、大部分鎮(zhèn)痛藥物的執(zhí)行者、 癌性疼痛患者及其家屬的教育者及療效與不良反應(yīng)的第一觀察者。楊健等對“國內(nèi)外疼痛專科護(hù)士培訓(xùn)狀況的研究進(jìn)展”中建議，將疼痛管理納入護(hù)理教育，以落實(shí)疼痛作為第5大生命體征的常規(guī)性、連續(xù)性的評估與記錄，做好疼痛患者教育管理，真正做到“免除疼痛是患者的基本權(quán)利”。希望建立更多“疼痛?？谱o(hù)士”培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)大量的疼痛?？谱o(hù)士，讓疼痛護(hù)理更專業(yè)化、科學(xué)化，使我們護(hù)理行業(yè)更加獨(dú)立、先進(jìn)。

［1］ 賀婷，張美芬.癌癥病人的疼痛程度與疼痛應(yīng)對方式的相關(guān)性研究［J］.護(hù)理研究，2011，25（11）：3025－3027

［2］ 翟春香.疼痛的護(hù)理進(jìn)展［J］.中國誤診學(xué)雜志，2010，10（5）：1024－1025

［3］ 丁玥，楊萍，孫麗秋.北京市30家醫(yī)院住院癌癥患者疼痛及控制狀況的調(diào)查（J）.中華護(hù)理雜志，2011，46（3）：282－285

［4］ 丁從蘭，張蓉.院外延續(xù)管理對癌癥患者鎮(zhèn)痛治療的作用［J］.中華護(hù)理雜志，2011，469（5）：466－468

［5］ 李丹，劉堃.腫瘤患者疼痛控制不佳的原因及護(hù)理對策［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2011，19（6）：157－158

［6］ 何虹，胡曉營，熊建球.護(hù)理干預(yù)在癌癥疼痛患者醫(yī)囑依從性中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17（25）：20－21

［7］ 朱麗霞，高鳳莉.疼痛控制的狀況及分析［J］.中華護(hù)理雜志，2005，40（3）：226－228