胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療縱膈腫瘤的臨床分析

黃文海 伍碩允 林志潮

縱膈腫瘤以良性為主[1]。通常無明顯癥狀，隨體積增大可出現(xiàn)周圍組織壓迫性病理反應(yīng)，如胸悶、疼痛或呼吸困難等。臨床研究結(jié)果顯示，縱膈腫瘤以畸胎瘤最為多見[2]；此外，尚有胸腺瘤、胸內(nèi)甲狀腺瘤、神經(jīng)源性瘤以及食管、支氣管囊腫等。除惡性淋巴瘤外，多數(shù)患者通過手術(shù)治療可獲得良好預(yù)后。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，電視胸腔鏡在臨床得以普及，研究表明，多數(shù)縱膈腫瘤體積較小，可操作范圍廣闊，在內(nèi)鏡輔助下行微創(chuàng)治療可取得顯著療效[3]。對2009年12月-2013年1月收治的83例良性縱膈腫瘤患者行胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2009年12月-2013年1月收治的83例縱膈腫瘤患者為研究對象，其中男55例，女28例。年齡16～68歲，平均年齡（44.3±11.6）歲。腫瘤類型：畸胎瘤13例（15.7%）；胸腺瘤23例（27.7%），伴10例并發(fā)重癥肌無力；神經(jīng)源性腫瘤27例（32.5%）；食管、支氣管囊腫各10例（各12.0%）；其中惡性病變4例（均為惡性胸腺瘤），其余均為良性病變。瘤體體積：最大瘤體6.5cm×5cm×5cm，最小瘤體1.5cm×3cm×2cm。

1.2 診斷與鑒別 胸部CT掃描不僅可觀察腫瘤的大小、位置，而且可進一步確定腫瘤性質(zhì)以及與周圍大血管、心臟的關(guān)系。此外，應(yīng)注意腫瘤的良、惡性鑒別；CT影像下良性腫瘤邊緣清晰可見，質(zhì)地均勻；而惡性腫瘤一般形狀不規(guī)則，質(zhì)地不均勻，邊緣模糊，常累及周圍組織，出現(xiàn)分葉或結(jié)節(jié)[3]。為確保檢查結(jié)果的可靠性，避免誤診，可于術(shù)前行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺明確病理診斷，然而該方法對患者具有一定的損傷性。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)操作流程 ⑴患者全麻，取側(cè)臥位，以患側(cè)腋中線第6或第7肋間做約為1.5cm切口，置入胸腔鏡。⑵胸腔鏡下觀察內(nèi)部病灶，進行定位及定性，明確腫瘤大小、形態(tài)及其與周圍血管的解剖關(guān)系，以制定合理的手術(shù)策略。⑶病灶明確后，根據(jù)瘤體位置另做兩個操作切口，分別作為主操作口和副操作口，使其與胸腔鏡置入口呈三角結(jié)構(gòu)，并放置操作套管。當腫瘤位置高時，選擇高位進路，低位時，則選低位肋間。原則上，胸腔鏡比腫瘤所處位置高或略低1～2個肋間。⑷以電凝切開縱隔胸膜，鈍性剝離瘤體，術(shù)中電凝止血，謹慎操作，無損傷重要血管及神經(jīng)。⑸較大瘤體應(yīng)先行減壓處理，視野顯露后，再行切除；另外，較大瘤體的切除易發(fā)生出血量增多情況，影響手術(shù)視野，而頻繁使用電凝易誘發(fā)血管、神經(jīng)過度灼傷，可借助鈦夾輔助止血。

1.3.2 惡性腫瘤治療 惡性腫瘤患者，其腫瘤形狀不規(guī)則而且累及周圍組織及血管。因此，腫瘤切除不徹底，容易復(fù)發(fā)。除手術(shù)治療外，惡性腫瘤還需要放療、化療、以及中藥結(jié)合治療。

1.3.3 術(shù)后處理 各患者在術(shù)后短期應(yīng)用止血類藥物，以減少術(shù)后出血量；此外，指導(dǎo)患者加強咳嗽排痰以減少術(shù)后肺部感染及促進肺復(fù)張。部分患者會在術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如重癥肌無力危象（伴有重癥肌無力的患者）、呼吸衰竭，肺水腫、肺不張及切口感染等，應(yīng)加強術(shù)后監(jiān)護，采取積極對癥治療。腫瘤較大者，在手術(shù)后易出現(xiàn)肺不張或呼吸衰竭現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)立即采用呼吸機輔助呼吸，必要時氣管切開，加強氣道護理，并應(yīng)用藥物支持治療；對于術(shù)后肺部感染者，根據(jù)痰細菌培養(yǎng)采用針對性抗感染治療；對于肺水腫患者，則靜脈滴注或口服利尿藥物。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 所有患者均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸病例，手術(shù)成功率100%；手術(shù)時間（71.4±22.3）min，術(shù)中出血量（88.4±32.7）mL，留置引流管時間（2.82±1.44）d，術(shù)后住院時間（7.21±1.83）d。

2.2 并發(fā)癥 術(shù)后共出現(xiàn)并發(fā)癥4例（4.82%），其中重癥肌無力危象2例（2.41%），肺不張1例（1.20%），切口感染1例（1.20%），經(jīng)短期呼吸支持、強心、利尿及抗感染等對癥治療后均得以緩解或控制。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在胸腔鏡輔助下以微創(chuàng)外科術(shù)治療縱膈腫瘤，具有微創(chuàng)、高效、安全等顯著優(yōu)勢。分析與縱膈腫瘤的生理解剖結(jié)構(gòu)及血管分布密切相關(guān)：⑴瘤體多位于脊柱旁，瘤體偏小，解剖結(jié)構(gòu)簡單，胸腔鏡下，可獲得良好視野；⑵周邊無復(fù)雜血管，可操作范圍和可操作空間較大；⑶質(zhì)地堅硬，易于鈍性分離。

對于胸腔鏡手術(shù)，需把握以下幾點：⑴合理選擇手術(shù)適應(yīng)癥，本組病例共出現(xiàn)4例并發(fā)癥，其中重癥肌無力危象2例，肺不張1例，切口感染1例。除手術(shù)操作方面的原因外，胸腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥與患者自身體質(zhì)密切相關(guān)，對于有基礎(chǔ)合并癥患者，應(yīng)謹慎考慮；另外，對于惡性腫瘤患者，可采取開胸根治術(shù)。⑵部分腫瘤與大血管關(guān)聯(lián)緊密，在腫瘤切除過程中極易造成出血現(xiàn)象。因此，所有患者在接受手術(shù)治療前均應(yīng)進行CT常規(guī)檢查，明確病灶與周圍器官的關(guān)系，分離時仔細辨別。⑶保持良好的視野。對于大腫瘤，可先進行部分切除[5]；囊性病灶，先行減壓，獲得良好的手術(shù)視野，忌盲目使用血管鉗牽掛，以避免損傷靜脈。⑷對于胸主動脈旁腫瘤，應(yīng)考慮胸主動脈瘤的可能。胸主動脈瘤瘤體內(nèi)形成血栓時，也可能穿刺抽不到血液，極易誤診；因此，不能完全否定胸主動脈瘤時，行血管造影進一步明確病情。⑸縱膈腫瘤術(shù)后處理得當，也是并發(fā)癥防治的重要條件。腫瘤患者術(shù)后耐受力較差，會出現(xiàn)各種并發(fā)癥；此時，除密切觀察患者術(shù)后體征外，尚需根據(jù)個體情況積極對癥治療。

綜上所述，以胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療縱膈良性腫瘤，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，可取得良好臨床療效，具有較高臨床推廣價值；尚需注意的是，胸腔鏡手術(shù)有嚴格的適應(yīng)癥，且需要較高的技能，需做好術(shù)前診斷及篩查工作，術(shù)中謹慎操作，并積極進行并發(fā)癥防治。

[1]何宇杰,于大利,劉陽,等.外科手術(shù)治療縱膈腫瘤23例療效觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志,2011,32(5):141-143.

[2]劉風(fēng)金,劉紅新.復(fù)雜縱膈腫瘤的外科診治分析[J].河北醫(yī)藥,2012,34(16):2487-2488.

[3]歐陽征,冉鵬,彭勇.電視胸腔鏡治療后縱隔神經(jīng)源性腫瘤85例[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(21):3599-3600.

[4]李偉民.電視胸腔鏡輔助治療后縱隔腫瘤的臨床研究[J].當代醫(yī)學(xué),2012,18(5):43.

[5]彭云武.縱膈脈管瘤1例[J].現(xiàn)代腫瘤學(xué),2012,20(7):1458-1459.