冠心病的非藥物治療進(jìn)展

張倩

衛(wèi)生部北京醫(yī)院 100070

冠心病即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，主要由于脂質(zhì)代謝異常導(dǎo)致動脈內(nèi)膜出現(xiàn)脂類物質(zhì)堆積形成動脈粥樣病變，繼而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀。隨著人們生活水平的提高，生活習(xí)慣的改變，以及老年化社會的進(jìn)程，冠心病的發(fā)病率日益增加，嚴(yán)重威脅著人類健康，甚至威脅患者的生命，其診治對于社會醫(yī)療來說負(fù)擔(dān)較大［1］。目前冠心病的非藥物治療主要有心臟介入治療和外科手術(shù)治療，還有基因治療、細(xì)胞治療以及中醫(yī)針灸治療，原則是改善缺血缺氧引起的一系列癥狀，控制動脈粥樣硬化的危險因素，維持良好的心臟灌注。本文分別從冠心病的發(fā)病機(jī)制及臨床各種非藥物治療方法應(yīng)用及進(jìn)展作一綜述，具體如下。

冠心病發(fā)病機(jī)制:冠心病的基本病理改變，是冠狀動脈粥樣硬化，其發(fā)病機(jī)制主要有:冠狀動脈與主動脈之間的解剖特點，相交成直角，所受血流沖擊力大易受損傷;冠狀動脈內(nèi)膜和中膜的氧與營養(yǎng)元素，由管腔直接提供，因此血液中脂質(zhì)也易于進(jìn)入;冠狀動脈血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，其內(nèi)分泌功能異常，促進(jìn)血小板聚集，增加白細(xì)胞黏附力，如此構(gòu)成了動脈粥樣硬化形成基礎(chǔ)。同時，冠心病患者血小板功能亢進(jìn)，釋放多種活性物質(zhì)，進(jìn)一步促進(jìn)血小板聚集，增加血液高凝，形成血栓，促使血管平滑肌細(xì)胞增生，或者直接損傷冠狀動脈的血管通透性，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。眾多因素影響下，冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，形成冠心?。?］。

外科治療:冠心病的非藥物治療方法，最初是外科手術(shù)治療。主要通過手術(shù)切除交感神經(jīng)、甲狀腺來緩解心絞痛心肌缺血出現(xiàn)的癥狀，治療效果不確切，目前已不再使用。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)技能的改進(jìn)，逐漸開展了諸多類型的外科手術(shù)，包括大網(wǎng)膜包心、心包人工黏連、靜脈竇動脈化、冠狀動脈搭橋術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)等。其中冠狀動脈搭橋術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)及微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)，成為當(dāng)前心胸外科治療冠心病的較為成熟有效的治療方式，且隨著技術(shù)的改進(jìn)，其創(chuàng)傷較小、術(shù)后康復(fù)快、住院時間較短等優(yōu)點逐漸顯現(xiàn)。此外，在冠心病晚期，心肌壞死嚴(yán)重，介入及搭橋術(shù)進(jìn)行較難的情況下，心臟移植術(shù)成為了最后可以選擇的積極治療手段。心臟移植的患者成活率最高已超過10年，治療效果確切。但是心臟供體的不足，限制了該項技術(shù)的發(fā)展改進(jìn)［3］。

介入治療:隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，心臟介入術(shù)的順利開展，較外科手術(shù)更加簡便，對機(jī)體創(chuàng)傷較小，療效較佳，促進(jìn)了冠心病患者治療方式的改進(jìn)，利于患者恢復(fù)。冠心病介入治療具體是指通過外周動脈股動脈或橈動脈進(jìn)行穿刺，向心臟方向置入球囊導(dǎo)管，明確冠狀動脈狹窄情況，并對血管病變部位進(jìn)行擴(kuò)張、疏通，增加心肌血流灌注，改善心肌缺血缺氧癥狀。其主要通過解除血管障礙，來緩解患者癥狀，但是不能阻止動脈粥樣硬化病程的發(fā)生和進(jìn)展。

目前最常用的冠心病介入治療手術(shù)方式有經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)、冠狀動脈內(nèi)裸金屬支架治療、藥物洗脫支架治療，均具有對機(jī)體損傷小，手術(shù)療效高、患者耐受性高的特點，在臨床上被廣泛應(yīng)用［4］。經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)，通過心臟介入，進(jìn)入狹窄血管處，采用球囊進(jìn)行擴(kuò)張，增加冠狀動脈血流量，緩解患者心絞痛胸悶等臨床癥狀。每次擴(kuò)張后，由于血管的可彈性回縮及血管平滑肌細(xì)胞增生，血管再次發(fā)生狹窄的幾率較大。冠狀動脈支架置入術(shù)，此手術(shù)的開展是心臟介入領(lǐng)域內(nèi)的一個重要的進(jìn)展，意義重大。其是在球囊擴(kuò)張的基礎(chǔ)上，于狹窄或堵塞部位放置支架，直接擴(kuò)張血管，較長時間后，支架即被血管新生的內(nèi)皮細(xì)胞所包埋，維持穩(wěn)定有效的固定，呈持續(xù)擴(kuò)張狀態(tài)，且支架的植入，能防止動脈血管的彈性回縮，緩解癥狀，使冠狀動脈發(fā)生再次狹窄、堵塞的時間明顯延長，極大提高手術(shù)成功率。該項手術(shù)對于穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈單支病變療效較好。藥物洗脫支架治療，近年來，藥物洗脫支架的出現(xiàn)是冠心病介入性治療的又一明星進(jìn)展，藥物洗脫支架在PTCA及支架植入術(shù)的基礎(chǔ)上開展，其是把支架作為一個藥物載體，支架植入后，其中藥物緩慢釋放到血管中，抑制血管的再狹窄，一定程度上避免了介入治療后的血管再次發(fā)生狹窄。

此外，切割球囊技術(shù)、冠脈內(nèi)旋切旋磨技術(shù)、冠脈內(nèi)血栓抽吸術(shù)+遠(yuǎn)端保護(hù)裝置、激光血管形成術(shù)等新的介入方法也有了較為廣泛的應(yīng)用。

基因治療:基因治療是新興的發(fā)展方向，其研究主要針對三個方面包括治療性血管生成、血管成形術(shù)后再狹窄的防治及動脈粥樣硬化的防治［5］。促血管生成因子治療心肌缺血缺氧是基因治療冠心病研究中最常見的部分。其中對于治療性血管生成的基因治療研究進(jìn)展最為迅速，應(yīng)用促血管生成因子基因治療心肌缺血是冠心病基因治療研究中最活躍的部分之一，被應(yīng)用較多的目的基因包括血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)基因、成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)基因、肝細(xì)胞生長因子(HGF)基因、促血管生成因子－1(Ang－1)基因、缺氧誘導(dǎo)因子－1(HIF－1)基因等。Henry等發(fā)現(xiàn)大劑量重組人vEGF(rhVEGF)治療可使冠心病患者心功能明顯改善(P＜0.05)。Losordo等將rhVEGF直接注人左室心肌，發(fā)現(xiàn)其可明顯改善患者心絞痛癥狀，使心肌運動時間明顯延長。肝細(xì)胞生長因子(HGF)對血管內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞的促有絲分裂作用和抗凋亡作用在各種血管生長因子中是最強大的，是一種損傷修復(fù)因子。近年來，研究者們發(fā)現(xiàn)HGF是血管內(nèi)皮細(xì)胞特異的生長因子;并可抗血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡;另外，HGF在修復(fù)及保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抗心肌缺血再灌注損傷方面有著十分重要的作用。隨著分子生物學(xué)理論和技術(shù)的進(jìn)展，特別是在基因載體的構(gòu)建、靶基因的界定和轉(zhuǎn)基因技術(shù)等方面所取得的重要進(jìn)展，使基因治療在冠心病這一領(lǐng)域?qū)⒂袕V闊的應(yīng)用前景。

細(xì)胞治療:大量關(guān)于內(nèi)皮祖細(xì)胞(EPC)的研究，證實其能在體外生成成熟內(nèi)皮細(xì)胞，動物實驗研究證實其能增殖為血管平滑肌細(xì)胞，能促進(jìn)新生血管形成。此外，骨髓單核細(xì)胞諸如平滑肌祖細(xì)胞、內(nèi)皮祖細(xì)胞等亦被證實能增殖為內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞，從而促進(jìn)新生血管形成。多項報道提示缺血心肌植入骨髓源性干細(xì)胞后，能產(chǎn)生新的血管，修復(fù)受損細(xì)胞，進(jìn)一步改善心臟功能。2003年兩項臨床試驗將非選擇性自體骨髓細(xì)胞植入不能接受其他治療方法的患者心肌中，結(jié)果患者心絞痛癥狀明顯改善，且其術(shù)后心臟冠脈灌注亦明顯改善。Dobert N等也首次對心肌梗死后患者進(jìn)行冠狀動脈局部注射祖細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)能促進(jìn)心肌組織再生，其后對術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，評估患者心肌活力及灌注水平，結(jié)果揭示兩項指標(biāo)均明顯增加。Gao等研究難治性心力衰竭患者，在其冠狀動脈內(nèi)移植自體骨髓源性單核細(xì)胞，研究對象共28例，按照不同治療方法分為兩組為細(xì)胞移植組和常規(guī)心衰治療組，結(jié)果顯示經(jīng)過細(xì)胞移植的患者在術(shù)后第三臺即出現(xiàn)部分癥狀緩解，且超聲顯示左室射血分?jǐn)?shù)明顯上升，隨訪后結(jié)果顯示心肌活性明顯有不同程度的增加，未出現(xiàn)死亡患者;而常規(guī)心衰治療組，癥狀未見明顯改善，左室射血分?jǐn)?shù)依然逐漸下降，結(jié)果顯著表明冠狀動脈內(nèi)移植自體骨髓源性單核細(xì)胞的有效性及安全性，對于其他各項治療無明顯療效的難治性慢性心力衰竭患者，臨床意義較大。

中醫(yī)針灸治療:中醫(yī)辯證法，心肌缺血缺氧主要表現(xiàn)為虛。氣血陰陽平衡失調(diào)從而產(chǎn)生虛，臨床主要表現(xiàn)為本虛標(biāo)實，虛實夾雜。冠心病同時存在著心陽虛、心陰虛及氣陰兩虛，掌握冠心病的本虛標(biāo)實的病理機(jī)制，重視相關(guān)臨床表現(xiàn)，在治療時達(dá)到標(biāo)本兼治。中醫(yī)針灸治療的作用機(jī)制在于針灸穴位，影響諸多系統(tǒng)的功能活動如神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及機(jī)體內(nèi)環(huán)境等，能降低心肌缺血性損傷，改善冠心病癥狀，并且能促進(jìn)缺血性心肌損傷的修復(fù)，抑制相關(guān)的誘發(fā)因素。其操作簡單，費用低廉，療效好安全性高，產(chǎn)生的不良反應(yīng)較低，對于預(yù)防冠心病發(fā)作或者早期發(fā)生有著重要的意義。大量基于冠心病的基礎(chǔ)用藥聯(lián)合針灸治療的研究，主要針灸穴位在膻中、膈俞、內(nèi)關(guān)。心俞及合谷，研究結(jié)果表明針灸治療能改善心肌缺血相應(yīng)的癥狀，且作用優(yōu)于單純藥物組，且一定程度上能增加冠心病、心絞痛治療性藥物的療效［6］。

隨著社會的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，各項先進(jìn)技術(shù)被應(yīng)用到臨床并不斷改進(jìn)，冠心病的診斷與治療治療亦得到不斷的提高，除藥物治療外，其他介入治療、外科手術(shù)治療、基因治療、細(xì)胞治療以及中醫(yī)針灸治療各方面均有不同程度的研究進(jìn)展。其中基因治療、細(xì)胞治療是較為新型的治療方法，跟任何一種新的治療方法一樣，在臨床應(yīng)用中都或多或少的存在一定的不足，這就需要不斷去研究，不斷探索，得以改進(jìn)。基因治療作為當(dāng)前新興的治療方法，其目的基因的選擇、轉(zhuǎn)移途徑的選擇，構(gòu)建穩(wěn)定、高效、安全、簡便的基因載體，基因轉(zhuǎn)移至機(jī)體后的調(diào)控，基因?qū)氲陌踩行У姆椒斑m宜劑量等，均需經(jīng)過大量的研究進(jìn)一步探討。相對于其他治療方法，細(xì)胞治療方法簡單，應(yīng)用過程中不出現(xiàn)炎性反應(yīng)及免疫反應(yīng)，但是其也能導(dǎo)致一些不良效果，如細(xì)胞移植后會釋放諸多細(xì)胞因子，可能損傷心肌細(xì)胞，甚至形成腫瘤。新興的治療方法面臨諸多問題及難題，但是隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，新的治療方法必將不斷得到完善，治療效果不斷得到提高，也必將為冠心病患者提供良好的防治手段。

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3 楊濤.冠心病外科治療進(jìn)展［J］.山東醫(yī)藥，2008(48):114－116.

4 現(xiàn)代冠心病防治與介入治療進(jìn)展巡回研討會報名通知［J］.臨床心血管病雜志.2005(7):383 －384.

5 曹建芝.冠心病的若干治療進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2004(2):147－148.

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